《病历书写讲》PPT课件

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1、病历书写病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历病历书写的概念医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。基本要求内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表达准确，用词恰当；字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利；内容真实，书写及时因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并注明

2、抢救完成时间和补记时间。入院记录24小时完成。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。字迹工整，签名清晰住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。表述准确，用词恰当病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。字迹工整，签名清晰病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审阅严格，修改规范根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务

3、人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。审阅严格，修改规范上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名法律意识，尊重权利凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）患者不具备完全

4、民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。病历书写格式及内容一住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等指患者入院后，由经治医师通过问

5、诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。一入院记录的内容和格式入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与患者的关系），不可空缺。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一

6、般1-2句，20字左右。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、持续时间、演变情况*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。前日天气降温，今天出现嗓子

7、痛、发烧；昨晚吃完路边烧烤，夜里肚子疼，拉肚；昨晚海鲜大排档喝啤酒吃海鲜，半夜右踝关节肿痛；与人争吵后出现胸痛，喘气费力；（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：平素健康状况疾病史（应系统回顾）传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属

8、成员的健康状况。（九）病史记录要求陈述者签字及注明签