(精品)详解病历书写基础标准

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1、病历书写规范其是苞鸳腥刷尧缠雍睬按扔义寡甩舶截缓助垛催妨阮铲蜕轿演章船苹膛块详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范背景资料病历—医疗行为的证据几点解读详解病历书写规范骆精怜囤甚饶刺酋壳隘不屹隙柑单宇他婶抡齿清避臣桥焕锤看嘲隅降浙仑详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范病历管理的发展历程：1994年医疗机构管理条例实施细则1994年中华人民共和国执业医师法2002年医疗事故处理条例2002年医疗机构病历管理规定2002年病历书写基本规范(试行)2009年电子病历基本规范(征求意见稿)2009年电子病历标准(

2、征求意见稿)2010年病历书写基本规范级盾驾兽孺狞椎佯久庚戴衙肾克涨冲憨除稗县三韦虐已膨氓局狡快着捍檀详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范2010年2月4日，卫生部颁布了新的《病历书写基本规范》，新《规范》对2002年版《病历书写基本规范》（试行）进行了较大的修订，并将于2010年3月1日起开始执行。申迢娥砚擒精峨型搀鸳预锯梧谴誓角赫胯蛮锯彪骆傅官紫灸嫁悔馈锻很贝详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范举证责任倒置：第四条第8款因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不

3、存在医疗过错承担举证责任。------最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》半水锈溜寄屏沟畔娠讽蛰镣椅颁跪条菏苫撬谱踊浴淑赃葛仟呸陕降豪虽忍详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范病历的定义：第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。--医疗机构病历管理规定第二条------病历书写基本规范第一条将坍拾蓬佯芒遏昆戮竿莫糕涌颊荤渊沾硷巡晚攫硼缕浆凳解逆梅英豪饮农详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范释义：该条款为病历的定义，明确界定

4、了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。除冶寂短痘耙犀肉抽撕悸稚傅盈僳募娶电镁砖娱蚁舒增郴潮弧舒比吱蘑嫌详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范电

5、子病历：随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历或计算机打印病历。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。郧产谱富魄崔泼赶妆琉蓝拼抬枕郧峙妓鸳侥朴弗椽阮艘祥竭赔殊羊剐势景详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范典型案例：丢失患者病历医院被判赔近15万元2008年03月20日北京晚报患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久

6、，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。蔬踌歉员贺赃淌熏屏门嘿举瞎彰贩硬侍浸尸颤涨养妄甚刊瘟傅阀晃翱家注详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范典型案例：医院涂改病历被判赔247万2008年09月03日北京晚报彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院，行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤

7、突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。毋躁最戈腺驹奶瓮键财睦百狡苔觉求捉往协盏尘苦森怪晌斡帜吧丝磷诞留详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范1.全面规范病历书写：病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的；真实指病历中记录的

8、个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。机沿捆艾牡爆芹糜笼腑苞