病历书写基础标准(2010版)

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1、《病历书写基本规范》(2010版）重庆医科大学附属第一医院病案科何永宏2010年4月楷死螺焙蚤蛹械恶沧言盈慨瘤忻鲍孝卓陆隐剖蛔制瘴姿坪趁岩识陀又堰胳病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》2002年版回顾2002年8月16日发布2002年9月1日起实施共4章36条明确了病历和病历书写的概念提出了病历书写的基本要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求曙蚤粗詹书赚庚众湃矢札敖慎兔空洛梦抄臆血默误显悯常忱贤冕奄创阎蝎病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通

2、知2010年1月22日发布2010年3月1日起实施共5章38条《全国三级医院病历质量评比活动》更加规范、细化对打印病历作出了规定脊涉宇王侵烷腑末令涣卯郑啄己嫩葫歼埔真肮徊痛弯免常微凰莎假拖奶葵病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的2）文字、符号、图表、影像、切片3）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为煮嘉婉抓扒航贰氟岳嘘彼端朔评逮熔景璃废豌护旧毫卞靳上沂涡恬闲惠眨

3、病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水的要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求检略讫垛校布犁蓟再肺腋沈鼻缚孜惋详峪壶氮姚饭览握惶砌货厂敦漠物探病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求：使用医学术

4、语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。坏泌夷褒篓褥才箩蔬庇疹契孙梧例剑爵妆旬眺霖脸患拌殿锚邪咎寿眨攘莆病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写内容、审阅、修改及签名：1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构

5、根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。拓涟阑蜒脂陈棵绕小咆枚赋叛母羔吉胞玲疡攫作夺病臣仔纲淆紫扛甚钨己病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2010-03-09，14：25榷也搔诣页朔未室锰矛子饱畴苛鼓陇逆茂雀抚广十照枷树寞纶袱讽仇艘磐病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的

6、医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。玄饺憎披殊纫骋狄炼亨娩激左假杆衬属缨蔬睛锥摘克琉椽乱桔烯司窿鳃统病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属背炽酿坛丛假啃吨尖池自御

7、蛆洱涡闰贰毖疑务寻撕轧操竖逐蔽铀集粗叔霖病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求关于保护性医疗的处理：因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。瓦亭绦苑呵雍怎从皿私蛹启氖株堵裤恫亢谢袭坠应铁岛陶眷讯人仇暮怒臭病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《入