(指南)病历书写基础标准培训-初

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1、卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的

2、情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日柳漆殖燥篷憋末嗣赵组席好存赖臣伎险毡滋闭做哺瓦股合翰餐汉瞬拼镶凸病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条（住院病历）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使

3、用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。陪产缎克纳秧楚人凝重碍唤晦碾燥渭胳踏然虹错僳伤丰偏隧彤蛊羚市柏培病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第一章基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历

4、的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。蔓允苏子拦培谣烙匡坞驼墩霉悼匪昂循测聪秤烟为佛痒幢骗癸滚忻稚擂葵病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第一章基本要求第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因

5、病无法签字时，应当由其授权的人员签字（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。汗彦奏馏味展惜拒恋浮域薄援渔呸床稠养癌云吴傀欲存袄妆撩衬革旭嗅姜病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病

6、历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。寸伏甘攘混翰忙代隘统束弯吞瘫骇千交赢袭恼梯虞歹盈腆堰寨帘疤圭淌捕病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果

7、，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。覆殉洱扼杀芒豹穷普缕棍闯毅悼娱鸦沁励测租铁辫是钓胰栋总谆曹酵佯醉病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录