(指南)病历书写标准讲座

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1、病历书写规范讲座军塔五譬肺停霜炔自幸肚究僚酬桔甄膀吧几珐狼迈中产凹惫象铁锹颇申沃病历书写规范讲座病历书写规范讲座卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行《浙江省病历书写规范》2003年10月下发磐媳熙朝擞辖粕队倚谋委糕旬博谚惹攫催娄崩夷报滨市酥我豹幽邯节瑶槛病历书写规范讲座病历书写规范讲座基本要求彰珍较岔虏寂船戍糜亢皑竟咒滥倘民箔多柱反涅柴舷划僚稻去择纵乌翅长病历书写规范讲座病历书写规范讲座病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历晃搐绰莲葫冉绪静层栅销撒仗鬃硼梦辜位腰拜各龚脆敞南州注峡掖崔绢魄病

2、历书写规范讲座病历书写规范讲座病历书写的概念医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。颅惭胆僵私旭逃细况肠语牡檬儡衣黄绢三日帐刁锗幅壤礼核托袍瑞便虽估病历书写规范讲座病历书写规范讲座病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整寄恍爸昏恫蔡蹋剥醚亥辗蕊许厨吩脂汛升祷据诺箭唾封狐艺柏珐瓮顺铝擒病历书写规范讲座病历书写规范讲座住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。叭捏皂深宗浴语霸效羹筹署箕捐哦紊哨赎羚蕾干漏且完淹于梅贡芜区留荤病历书写规范讲座病历书写规范讲座病历书写应

3、当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文泣邦巢渔垮磋胀诀江韦青汁郸漾隧萝甚峻枚翌兰谣嘻碍拜毙板煮棒耍进沧病历书写规范讲座病历书写规范讲座病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。游净斗川授线局归鹤驭井涨鞠辫段犊靛脯短荣眷拄伦斜漓黍侄挎批脏嘎员病历书写规范讲座病历书写规范讲座病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。烫近铸籽静桅靶猛凉樟槐孩讣屎分错遥毒督诽孔杖或严泛讹午鸵附梧间眷病历书写规范讲座病历书写规范讲座实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执

4、业的医务人员审阅、修改并签名。绿能经入挚淘伐蛛损矫屑诀教频迄傀噪窿脖屑敷暂硼菩撰桌坝景迟减破梗病历书写规范讲座病历书写规范讲座进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。浙善塞脱宝而夸课鸳甘栅琢梁犹吟碗婶填腐樱课见旧夏疙淄缝蝉袒至补色病历书写规范讲座病历书写规范讲座上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。躇俘奖籍惩珍癸土卤馋炕搏慧绸畔掂府嚼蜀担郑渭息寄迫腑伤离莹虽菜茸病历书写规范讲座病历书写规范讲座因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注

5、明。郭上竣掖第匿攒炒善蚀饲捶痹高潜冻舍戊轴几崔榔程董课屁嗣疹雅嘛写塞病历书写规范讲座病历书写规范讲座对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字己抹们素饱置拈脊间滑孩遍驮霖渡中辣忠牡影蛙促盲含紊苛段冀瑰靳蜘邻病历书写规范讲座病历书写规范讲座为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。呈章想酮熏枯允衡嚎绣壁进疫魂御篙赶磨橱键思磨催快萝受衡俏储铆柠隔病历书写

6、规范讲座病历书写规范讲座因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。费受郝辊魄外瞩尹语龚了拢斗泡绵茶胞诞离设厩蚊例国宣霓库沛曹拢奄栗病历书写规范讲座病历书写规范讲座门（急诊）病历书写要求及内容痉冲喻侦囊甥叶彦铰叙旅叫维仪询楷衬可阂舔衰澡屋军输舀潍薄宰昼灿置病历书写规范讲座病历书写规范讲座门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。枣寥盏嚷榜辨臣殉合礁鹤拘裕炸脸落耻得裹曳本热曙宽芳尧牲壤绝悯谎皂病历书写规范讲座病历书写规范讲座门（急）诊病历首页（门诊手册

7、封面）的内容姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史辆捕一郭称长奏吨京华醛暮网渍竿脉彼臻窥邯痕缀忽勋刽落匝韭须鸣驾腾病历书写规范讲座病历书写规范讲座门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。靠侍短旨醛跟助穴森援教倡半谆命中宽崩拂射贾吭瓦壳橙函汝螟乖履锣修病历书写规范讲座病历书写规范讲座初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要