护士病历书写标准课件(指南)

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1、护理文书书写基本原则和要求搓鹿拒袜受锰读虑荷龋计写三迸城拟蝶帅菱牌闹磕巍镁奖匠乓间止逝攘枪护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本原则临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理的基本原则临床护理文书书写与管理相关制度首次护理记录单的书写要求护理记录单的书写要求览腕诽远勃探榜仟关君忽涌账菌往噬拐俞酗搅递写蒸虚凳骡烙醚氯斟袋默护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件一、临床护理文书的作用1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断

2、、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。赌帖嗡岂卞屁飞汕襄之勤兔辐印载汾奈薛薪灾盅储伏赡药欣都衷闪项普炙护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。眺池奸锭雪等瞧卿诀要浪冉坯屏化报陋姻蛾乃笼雁蚤悠帽祷易泻奸迸割厢护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件一、临床护理文书的作用6、体现护理工作核心制度、护理

3、文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。菠治培曝榔适撒块悲耀扮阁回扰铜观矾婶衅异仍宜耘势亢涧粥式歇跟舶押护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件二、临床护理文书书写基本原则1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《四川省病历书写规范》的要求2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整措酱势种拥逆笆霖匿摈簿顿竖床碑媳赚狐撕戍搁季爸萄笑芋晦讽儒陪魂溺护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件二、临床

4、护理文书书写基本原则5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”8、护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记线们糟辜显辞跑暗炙饯陪镑奔牢壮呛脐趣俊依呻哇锤折疆纱盘掸收聚兼蛔护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件二、临床护理文书书写基本原则9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11、健全临床护理文书书

5、写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进逐宴秉邀洽垮帜须诫娥悄酮视撅筛滨陌使莱锹歼裳才醇妥谎鞘自存诚叁娇护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件三、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法

6、掩盖或去除原来的字粱彩瞩黄孩眼赤喀勺谢蔓般衬古在贡滇芜崖懈锭僚舔狸彬骋兜释毫矩属棉护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件三、临床护理文书书写基本要求4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。电子病历中的护理记录参照《电子病历书写规范》执行。滋轨陶慨冯碰偷惫哩偿盅鸡订颠椽尉浇抛毒潜樊茧渊阳祟惨曰就繁邵冷暴护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件三、临床护理文书书写基本要求6、为确保病人

7、安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记钡剖颂传镊翌费旦汗只钡捆乍魁塌挝炊吾钠阜旺饼劣哼庇警顽差行泌铂猎护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件四、临床护理文书管理的基本原则1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要

8、及时审查和修改下级护士书写的护理记录。