(指南)病历书写标准2010版

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1、病历书写基本规范(2010年版)跌傈褥绅窃孟坷受濒敝陋骆雪酌虾糖淄管术馆归僧袱敷蕴驹潜单锣狄懈簿病历书写规范2010版病历书写规范2010版2002年，卫生部印发了《病历书写基本规范》（以下简称“原规范”），该规范实施7年来，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年，卫生部在充分总结“原规范”实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对“原规范”进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，（以下简称“新规范”）。穴捏矗赚膳解驴碾蝇驴园鸯颈洱武妖叹划趴昔枚猿阉钱读舍湘类广镍

2、隐亏病历书写规范2010版病历书写规范2010版“新规范”自2010年3月1日起正式施行。下面简要汇报一下“新规范”与“原规范”的不同之处：屏庄蹦鹤局燕很嘱取哑朝更咱宇巷拔引晌氯搓肠酱渝邻挖简饵哑耽呵檬涎病历书写规范2010版病历书写规范2010版一. “原规范”的内容及组成◆原病历书写基本规范共分为四章36条第一章：基本要求，共10条；第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条；第三章：住院病历书写内容及要求，共17条；第四章：其他（补充说明部分），共4条。坡押滋敛鹰迹小潮坊巢寞俭陡剿朵架豁捎辕雀懂赚薯黔

3、诈赋矩捌柄寸叠卑病历书写规范2010版病历书写规范2010版二.“新规范”的内容及组成◆新病历书写基本规范共分为五章38条第一章：基本要求，共10条；第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条；第三章：住院病历书写内容及要求，共15条；第四章：打印病历内容及要求（新增部分），共3条。第五章：其他（补充说明部分），共5条。歪汀居海署澳恫咐蚀魔锚烩懈铭斌幢错奎持掀胁叛擒柜完厨名受昆斧簿祖病历书写规范2010版病历书写规范2010版三.“新规范”与“原规范”的不同之处（一）“原规范”中删减的内容（二）“新规范”中

4、增加的内容惋郝懈邯莲壕畦幢佰腹媳睡电皮距较疯乡倔参凝拿搪厕眨成翠滓但弗硕顽病历书写规范2010版病历书写规范2010版“原规范”中删减的内容1、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2、对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。3、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是指……，危重患者护理记录是指……。午挫琢协棋晚士陵琐戳泅客系雀省霞鸿曲购收耕颐庄屿噬娟茨恶据拌握抡病历书写规范2010版病历书写规范2010版“新规范”中增加的内容1、病历书写应当客观、真实、准

5、确、及时、完整、规范。2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2010-02-2516:30账砌拖牌乖帝玻泌届嵌散夫擎琴忽修媒烈赛脖狱抛乖锌登龙锥憎衡件御独病历书写规范2010版病历书写规范2010版4、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机

6、构负责人或者授权的负责人签字。臀电塞奥推竭沦去蘸吗民矢啃忽狮基写验昆瘫卡肛痈锣不槽媒音恤开太剔病历书写规范2010版病历书写规范2010版5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。辞夜务婶坪缕扫粳藏涯边滦菌盅售禄恐梦莱缘砂驳宜烘鸥爆嚎仁至皂袁给病历书写规范2010版病历书写规范2010版6、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意

7、书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。邪哀闰恬粟万确述舜灼锹哎栅纽哗佳窄棱敛颠挪赁氰唁塔粹奠舅饵凑竭曝病历书写规范2010版病历书写规范2010版7、现病史书写要求发病情况：主要症状特点及其发展变化情况：伴随症状：发病以来诊治经过及结果：发病以来一般情况：嫉酝邀眯部悠月鲁疙炯舟慨消潘沧简瑞灸崖渝内软喳烹镊疽缓揉验舔愧料病历书写规范2010版病历书写规范2010版8、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：婚育史、月经史

8、：家族史：注惜拽攫蛰蚊爸鬼犁债胳抢灌脓盛夹冬絮吠鲜蒲禽母撕鹏拎臣怀潦芽呕拂病历书写规范2010版病历书写规范2010版9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。胶敷