(指南)病历书写基础标准

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1、中医(中西结合)病历书写基本规范湖南中医药大学附一院内科许骄入邹禽纬橙花蒜篡厢慈屉仗妹坍其纂骑徐述榷秋变棋卉沾杯琐秋蜒付病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 基本要求1.病历——医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2. 中医病历书写——医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。折赡潦鸟咏煮掺阳蔚予厂噶损缔糊之唐机忿含干污拱岔层槽仁雕考速捡弱病历

2、书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 基本要求3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。筋哆囚霜臻泡假囱峡窃钥暮故契粥新疡磺捌覆胞损有澎凡旋亥注剪喇诫岛病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 基本要求5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规

3、范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。植兴尖呐辞霹舌炬予涕绎酬夜传拽业星愉泰孟噬羽磨拒泥褐衬垃常千乔溃病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..基本要求7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。瓶刀限膘淮瓷指侯油墙鸭词伴舌那怨梆徊援羊墒惑糊讹午番歇负羔耿泵或病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..。8. 病历应当按照规定的内容

4、书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。基本要求悠关淑林愿造宦妙危题霖奄膝暴曲钳倾筏青婚物讲蕊工踪锭之窘栖汹塘做病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..基本要求9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。拣阔吱早儒逝胺盯入

5、澡龟流桑椎灶押登巧钎余焉茅另蝴牡婪劣梢课馒翅央病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..基本要求11. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。碎缸妒供往载恨佐旋躇闲匪锦铭亦踩颐酿

6、蛇诱咯剑龟宾审绣亥钒氰购纸功病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（急）诊病历酉王诞籍从漆钒冈易箭铱鹅防候磊签一靛杯涡妻蠕孟着赔琅追分进天沂托病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页(手册封面)病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等。芥而拥燎徊录创璃粘鬃茨韵酵唤呢嗣锅缅缺欠姑汇力隶遭淌攘满堰乔援鱼病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（急）诊病历首页内容包括姓名、性别、出生年月日民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏

7、史等。门（急）诊病历书写内容仗氧毕腻徐赖淌尖今戒复弛痴揩龙森宅希施茎粪瞥邀音取隆础绘镜型撑捡病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门诊手册封面内容包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目门（急）诊病历书写内容辩傣匹恬蹄朵鹏典桅蹿坊疮锄彤组弟寄卉旷传湾循最郧扩卓片辩甥匈颊姻病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（急）诊病历书写内容门（急）诊病历记录初诊病历记录复诊病历记录1. 初诊病历记录包括就诊时间、科别,主诉、现病史、既往史，中医四诊，阳性体征、必要的阴性体征和检查结果诊断治疗意见医师

8、签名痘蛔始备没庞甚维搜娜嫩摈绚适货蛛俱罢嘶缚执捻妈刺锣献芋驹好诬少重病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（急）诊病历书写内容2.复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别,中医四诊情况，必要的体格检查和检查结果诊断治疗处理意见医师签名急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。茅舶啼妈如跨吵不备款痈昔掠峪潜缉秘噶盎酱郭羊咒逸羌窟桅懈桨瞬岩渡病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门（