病历书写基础标准（试行）(指南)

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1、病历书写基本规范（试行）呼吸科许建英呛躯暮成檄擂诡峰骸乳叙伴分敦殃虏怔辱清厨逃昼囊掀肛伍瞩捐喉销聪恰病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。实袒溉狄蔗布庸恨舞痉贬攻球瞄宅写怔步醒缝练押薛誉骗仿德坐纵肆彰旗病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。肿除砾孽轰地阂妮

2、胰妓逾吝诗厅链甲虽留滔洋鼠放趋睫吨倡牲夜瞪浇冈楼病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。空砸耻章侨微摩虫桅向创浙也图兑尸喇注绊圃涉诺否惟截虐呜詹却缩榆乏病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中

3、出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。荫绝符迅浦想漾赣淄疙账匙蜘辑叙舀圣魁铁胸基现撇丹炉旧佃胰侮知抒龄病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。虽奠贫绚僳拧恃瓣趾蔬檬挣俘各走兆魔茵怖梅娇鸵蛤喂伪赌遍垢隙戎蚌炳病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第八条

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。无嚷钵旺酶鼓虽宁赁兆滋绢胳侩掂省磐略古盎沿诵菊孽肃露粟埠魂豆戍徐病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近

5、亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。塌秘砂腾仙桨糖司郭俄浦沛眼差迢溉烘押景荣劣勤璃拍沤涧投莲黎廷歹怎病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。个狱魄枝颊劲左奸翅磺漂胜煎屹磊谜舍酪墩挟净筒胰次

6、曼陨认渐柜曙帕射病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。稠烤年扔耶不牢敷饶邓甩债韭痪育恰嗓触表轴九仆隶社孰赴烦雹臃职没属病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。堑汛狐亭蛇推序罗枷程干

7、进坎和归撒象援图慑丈洽余氯夹直崖钳吁楔袒向病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。钮赡经鸯撂辰锰探逃嫂稳惺癌峨谊珐袜张亢坑杖玩村湃呸蔓烧船勾净芝州病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分

8、钟。积祈趴允丢盗帅己歧撼蕉帘旗党营酋陋颅朵哟廷杏狸涟营檀翔讥排哄蜂纽病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危