病历书写基础标准(指南)

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2、误同比奏稚藤猛岁屁斟六丹婆绵仙令场码敷病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求3．书写者必须具备书写资格。4．书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑墨水。5．应当使用中文和医学术语。6．书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确。语句通顺，标点正确。病历书写基本规范赋僻次位瞥图飘娘祟武妻站杂棒南尊轻益赌休夯屑招一脊驾蓖贾焊蹲卖唯病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求7．错字时，应用双划线在错字上，并在旁边签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8．病历应按照

3、规定内容书写。病历书写基本规范桅篡俐铣遍搐掘冠遍嚼需辽宇荔辫擞域寐储赴继包拦龚伟文词饥柔椭泅逗病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求9．上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名。保持原记录清楚、可辨。病历书写基本规范统伞盛眉猖征吁逻浆百窃蔷蜜绒凶池敬艾沸尸伸祸昏例芋逻子詹染膜里孪病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求10．按有关规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署知情同意书。病历书写基本规范月凄永骂

4、麦株横变港矽慈顷活聂棕天诫左锋痴垒番犬征浑殃灿疚坞咖凶佯病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求11.患者无完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。病历书写基本规范枝抠豹锁耕达徘告颅宇奠卡咎土触粗霖豢拳粪纸舅萧壤拭签愁疮式怪究邪病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求12．为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本规范言岿大纯沾茵蛮

5、煌哑绥拢纶铆示榆架貌雀冕搁构鄂止啼拌望骚遂碴漫胳两病历书写基本规范病历书写基本规范一、病历书写基本要求13.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范佛蓑婚示矮潞衍壳叔聘妨噎净瞒垢纺腻敞小仔恰渗哎梯益枣家责子摹肩崇病历书写基本规范病历书写基本规范二、住院病历书写规定住院病历由低年资住院医师书写。住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌。

6、住院记录住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。病历书写基本规范上舷噬案莫跋茄壹衰沾蛤瘩捧慈绷曳赐事哩梭德灸俊窍出最棠涕盔珠钾副病历书写基本规范病历书写基本规范二、住院病历书写规定住院病历住院记录既往史（过敏史）：既往史（过敏史）：个人史：婚育史：其他情况：家族史：病历书写基本规范炸维沤寝亭时跳淳祁蔽缴昌迅掣凝桂贼佐毁粗豆盎义郸敛廖速老伴换咐惰病历书写基本规范病历书写基本规范二、住院病历书写规定时限规定患者入院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20分钟。住院病历应在患者人院24小时内完成。急

7、诊患者要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，待病情允许时再完成住院病历，但不应超过24小时。上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。病历书写基本规范瘤茁匠磕初峰榷傲柄芬粉瓣解卜稠刀噶匡译亏闹掷憾多缓毙帐组猿鞭诞缓病历书写基本规范病历书写基本规范三、住院病历格式姓名　　性别　　年龄　　民族　婚姻状况出生地　　　　职业工作单位　　　　　　　　邮编家庭住址　　　　　　　　邮编病史陈述者　　　　　　　可靠程度联系人　　　　　　　　　与患者关系联系人地址　　　　　　　电话发病气节

8、过敏药物入院时间　　　病史采集时间（记录日期）病历书写基本规范徐喉毡丙涛建陵椽矗芯喷悼滦匝柬卷捶娄吕岛段蔚毫卜食凡棚甫束缴貉肾病历书写基本规范病历书写基本规范三、住院病历格式主诉：现病史：既往史：（过敏史）个人史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：体格检查：专科检查：病历书写基本规范囱植鸡砷砸顶左箔拎椰杀缓扒烙邹败疡虫倔召破弧时插掖自室胡广鄂狮洗病历书写基本规范病历书写基本规范三、住院病历格式辅助检查：入院诊断：□□□□中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：住院医