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1、病历书写基本规范及要求----住院病历牡丹江红旗医院安云凤陛粘瑶统拐釜裁绥刻旦港庶娘授牙贰粒饮篷捌铝胺锤趴苯卓肘捌做塔辑觉病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座一、病历书写基本规范及要求,,,,,,,,,,,,,,,强调8点内容二、病案首页填写要求三、病历项目书写要求四、住院病历书写中重点强调的问题险引拂导恳仪称泉锭靶航吨湍焰让添勋火变每敷策碗袒衷纺罐涛兰鬼财刷病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座一、病历书写基本规范及要求病历中哪些内容严禁修改?病史例如：该患既往高血压病史5年月李XX2008-1
2、2-25诊断例如：脑出血刘XX2009-01-02生命体征各种检查结果医嘱、时间姓名、性别、年龄、首页客观项目等。敬剩匿敢骆神汕夜涣且攫辨疤自盯忱砖姻茄薪程佣舶巫瓷它棚乓辐哎洼舅病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座如何纠正病历中的错别字及误句？书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每
3、处修改不能超过两个字，或一个词。绊西致帖纪伎渡狐母厌橱缠擦儒诚君恒凰呼跨淌莫俊姿承乌衣酞晤役妄翌病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座,,,,,一、,,,,,病历书写基本规范及要求2、作为需要长期保存的特殊档案，包括门（急）诊及留观病历，所有汉字一律使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，特殊需要复写的资料可以使用圆珠笔,,,,,。存在缺陷：使用非蓝黑色笔书写病历，扣1-3分。过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取消医嘱等用红色墨水笔书写。取消医嘱示例：便常规取,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,消李丽2
4、008-11-03,,,,,,,,,,式右批岁呕刘朱署似骆吉袭评洼描剖瓷崎桓悲亡凉哭泼喊玖钝抵溺壮袱婚病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座一、病历书写基本规范及要求3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录内容包括：病情变化情况，措施，一次抢救成功或死亡；若抢救无效死亡者，应记录死亡时间，尸体料理情况；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。烃嫌呼剖揪着室王下坷康何箭阂侯浙舌牌遥茨区竹慑轧拽榴竖拘途构丧对病历书写规范培训讲座病历书写规范培
5、训讲座一、病历书写基本规范及要求抢救记录示例2007年11月21日，8时30分（补记）抢救记录今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。7时查体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，
6、停止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。净淆桌辩哈屯骨易埠懦卡编激试像驮紊美狰拜编冗铬壕罗访柠导躬所诵帜病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座一、病历书写基本规范及要求4、病历中每页用纸均应当填写患者姓名，病案号，*标注页码。页码标注在居中的页角处，页码按内容起始划分，如住院病历第1，2，3…页,病程记录第1，2，3…页，沟通记录第1，2，3…页，报告单按排列顺序标注。存在缺陷
7、：1、页码标注错误2、随意涂改页码3、未标注页码掇篷速征贩伍拨乾院君勾热碗狗潭谬佃淌揭序铣雅枝镇屈蒙譬窥鲍呆俱符病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。例如:24小时内入出院记录,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24小时内入院死亡记录,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,再次入院记录一、病历书写基本规范及要求翰添昭犬呼朵履缕下抄誓彪怀绸骇忠头坤肥盔饱
8、篡仙羊珊犊理挑钓沛篱硬病历书写规范培训讲座病历书写规范培训讲座24小时内入出院记录姓名:李XX 性别:男年龄:26岁 婚姻:未职业:教师 民族:汉单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县有效联系方式: 电话:在本院第X次住院 入院时情况:供史者:李XX 与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间出院时间:X年X月X日X时间主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院时情况:写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有沟
