病历书写规范讲座

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1、一、概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。病历包括门（急）诊病历，住院病历（入院记录、完整病历、再入院记录）。病历书写规范二、病历的医学、法律价值医学资料的收集和保存：病历的原始价值。对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗、护理措施的原始资料；又是对医务人员诊疗疾病技术水平的评估依据；是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。医学资料的传递和共享：病历的重要价值。

2、病历直接决定医疗质量和安全。病历可以体现医院医疗质量、医师的业务水平。医学思维的训练和培养：病历的高端的价值。病历是教学科研最直接.最生动的材料。是培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。病历是医疗活动的证据：医疗纠纷认定证据。内部责任分配证据。对第三者的证据。病历包含病人隐私信息。泄露病人隐私要付出法律代价。病历需要被保护。三、病历书写的时限与要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。急诊病历应具体到时分。因抡救危重病人，未及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。入院记录、再次或多次入院记

3、录应于患者入院后24小时内完成；危重病人随时完成。首次病志入院8小时内完成{当班完成}，危、重病人每天记录一次病志,病情变化随时记录,一般病人3天记一次病志。转科记录由转出科室医师在病人转出前书写完成，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，要另立专页。入院不足24小时出院的，写24小时入出院记录。入院不足24小时死亡的，写24小时入院死亡记录，由当班医师立即完成。死亡讨论一周内由科主任或副主任医师主持讨论。三、病历书写的时限与要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时入院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：

4、出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周内常规会诊：48小时内完成紧急会诊：10分钟到达会诊现场日常病程记录：病危病人，随病情变化随时记录，每天至少一次病重病人，每天需记录一次病情稳定的慢性病人，至少三天记录一次四、病历书写的基本要求病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范便用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。所有记录一律用蓝黑墨水书写,书写的各级医师应签全名。各种症状.体征必须用标准规范的

5、医学术语,杜绝自创术语。对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。有药物过敏史用红笔记录在病历首页。门、急诊病历首页逐项填好，尤其是最后诊断，治疗效果，手术切口分类等。原则上用中文，外文缩写要规范。所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。查房记录、抢救记录、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显

6、的标记。四、病历书写的基本要求检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦状粘贴并写好眉批（包括检查日期、检查项目、检查结果）。异常检查项目需用红笔眉批。日期及时间一律按年、月、日、顺序写,如:2010、11、1010：00。出院时将出院记录抄于门诊病历中,以便门诊就诊时参考。死亡病历将门诊病历附于住院病历后面一并归档。病历中时间记录应为24小时制。病历记录的时间应记录到时分五、各种记录的基础内容和要求完整病历：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、住院日期、病历写作日期、病史叙述者。主诉：患者主要症状（或体征）及持续时间

7、。患二种以上疾病的应根据不同情况安排，分清主次。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症,最好不超过20个字。现病史：（6条）1、起病日期（阳历），缓、急、可能的病因及诱因。2、症状、部位、性质、持续时间、程度、诱因、加剧及缓解的因素以及伴随的症状3.、病变发展及演变过程，持续时间、间歇性,进行性加剧,逐渐好转4、诊疗经过。5、本次疾病有关的病史及有鉴别意义的阴性病史。6、一般情况,食欲、睡眠、大小便。既往史：（6条）1、既往一般健康状态。2、所患疾病包括急慢性传染病史。3、预防接种史。4、外伤.手术史。5、输血

8、史。6、药物过敏史和长期用药史。食物过敏史。系统查询，个人史，月经史，婚姻史，家族史。体格检查,实验室检查及其他特殊检查，摘要；记录有关诊断的重要病史、症状、阳性体征、实验室或/