病历书写基本规范培训讲座

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1、规范化书写病历重庆市长寿区人民医院袁梅芳规范化书写病历的重要性（1）病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据规范化书写病历的重要性（2）单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法

2、律的高度来看待，将其作为证据来对待。《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）可以预计2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据医疗过失的推定第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医院免责的情形第60条：患者有损害

3、，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。规定了医院书写和保管病历的义务和责任第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。保护患者隐私权第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者

4、隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。常见的侵犯患者隐私权的情形超出知情范围刺探患者的隐私；故意泄露、公开传播或者直接侵扰患者的隐私；医务人员非诊疗职责需要而知悉患者隐私；直接侵入患者身体侵犯隐私；医方擅自允许实习生观摩对患者的诊疗过程；未经患者同意公开其病历资料及有关资料。过度检查过度治疗的赔偿责任第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。病历书写基本要求（共10条）扩大了病历的范围明确了病历书写的原则规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语病历的概念

5、（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。病历书写的概念（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗

6、活动记录的行为。强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动适用于医师、护士、医技人员没有取消护理记录病历书写的基本原则（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。增加“规范”客观与真实重复为本规范中最为重要的条款是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。客观性是病历的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名检查

7、获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤（在司法鉴定中将会直接断定为医方责任）1.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历2.病历缺页、缺资料3.重抄病历、完善病历如何理解“真实”医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征分析并在病史上的体现。对病史的记载可进一步通过病人或病史提供者确

8、认并签名以保证其真实性。如何理解“及时”指医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写，也即依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的病历文书。如入院8小时内完成首次病程记录、抢救结束后6小时内据实补记抢救记录等。及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻如何理解“完整”就是医生询问病史、查体要详细、周全，病历中所有的资料不得丢失（尤其事关诊断治疗的有关辅助检查单）。病历文件种类齐