病历书写基本规范专题讲座

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1、----《病历书写基本规范》专题讲座鄂州市中心医院医务部病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律

2、价值之二（二）病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值新法律时代病历重要性凸显《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条

3、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。注意！这时例外地实行“推定过错”的情形推定过错使医方面临巨大风险有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点《病历书写基本规范》新规定提示一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”

4、（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率一、《病历书写基本规范》简介《

5、病历书写基本规范（试行）》2002年9月1日施行《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》于2008年六月十八日印发施行《病历书写基本规范》2010年2月4日颁布，3月1日起施行一、《病历书写基本规范》主要内容《病历书写基本规范（试行）》共四章36条《病历书写基本规范》共五章38条，增加了“打印病历内容及要求”章节《病历书写基本规范》的主要内容（一）：一、病历的定义和书写要求二、门急诊病历，急诊留观记录三、入院记录1、入院记录2、再次或多次入院记录3、24小时内入出院记录4、24小时内入院死亡记录四、各种病程

6、记录（红色字体为新增条目）1、首次病程记录2、日常病程记录3、上级医师查房记录4、疑难病例讨论记录《病历书写基本规范》的主要内容（二）：5、交接班记录(与医师交接班记录本记录内容的区别)6、转科记录7、阶段小结8、抢救记录9、有创诊疗操作记录10、会诊记录11、术前小结12、术前讨论记录13、麻醉术前访视记录14、麻醉记录15、手术记录16、手术安全核查记录17、手术清点记录18、术后首次病程记录《病历书写基本规范》的主要内容（三19、麻醉术后访视记录20、出院记录21、死亡记录22、死亡病例讨论记录23、病重（

7、病危）患者护理记录五、各种知情同意书1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血治疗知情同意书4、特殊检查特殊治疗同意书5、病危（重）通知书六、各种表单1、医嘱单2、体温单3、辅助检查报告单二、《病历书写基本规范》修订情况1、病历书写基本要求有所增加第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、《病历书写基本规范》修订情况2、对病历书写用笔以及打印病历的保存做出了新的规定：门诊病历也不得使用圆珠笔。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合

8、病历保存的要求。(门诊病历保存15年,住院病案应30年存。)（原）第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。二、《病历书写基本规范》修订情况3、对病历的修改做出了新的规定第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原