病历书写基本规范

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1、病历书写基本规范西安交通大学医学院第一附属医院陈丽梅病历的重要性病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。它是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研工作的重要资料；病历深刻体现出医疗质量和学术水平的高低；还为政法工作提供真实可靠的素材。病历书写的基本要求内容要真实客观地真实地格式要规范特定的格式描述要准确精练，用词要恰当规范汉字、通用的医学词汇和术语书写内容要全面，不可遗漏医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗）的书面同意书病历书写要求及内容

2、（1）门（急）诊病历内容：首页病历记录化验单医学影像检查资料等病历书写要求及内容（2）首页（门诊手册封面）姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史病历书写要求及内容（3）病历记录（初诊和复诊）初诊病历记录就诊日期，科别主诉病史（现病史、与本次疾病有关的三史）体检（一般情况、阳性体征、必要的阴性体征）检查结果初步诊断处理意见医生签名病历书写要求及内容（4）●复诊病历记录日期、时间、科别病情变化及治疗效果，补充病史，检查结果体检（原阳性体征的变化和新体征）补充实验室检查诊断（修正诊断）处理医生签名病历书写要求及内容（5）住院病历内容:首页,入院记录,病程记录,体温单,医嘱单,检验报告,影像检查

3、报告,特殊检查(治疗)同意书,手术同意书,麻醉记录单,手术及手术护理记录单,病理资料,护理记录,出院记录(或死亡记录),疑难病例讨论记录,会诊意见,上级医师查房记录,死亡病例讨论记录等．病历书写要求及内容（6）病历首页：医疗信息未填写（丙），传染病漏报（丙），缺各级医师签名（3、2、2）入出院诊断（2、2）院内感染、手术操作名称栏、药物过敏（2、2、2）病历书写要求及内容（7）住院病历：入院记录再次或多次入院记录２４小时内入出院记录２４小时内入院死亡记录入院记录的要求及内容（１）缺入院记录（丙）又实习医师代写（丙）入院24小时未完成（丙）缺辅助检查项目及报告单（丙）缺初步诊断（丙）入院

4、记录的要求及内容（2）一般项目（0.2/项）主诉（3）主要症状或体征＋持续时间现病史：（7）起病情况与时间；　　伴随症状；主要症状特点；　　　诊治过程；病因与诱因；　　　　一般情况；疾病演变过程；入院记录的要求及内容（３）既往史：一般健康状况疾病史传染病史预防接种史外伤手术史输血史药物过敏史入院记录的要求及内容（４）既往史/个人史/家族史（2/项），婚育史（1），月经史体格检查顺序（1）遗漏重要体征（3）专科情况缺专科情况（3）辅助检查（2）初步诊断（丙或1）医师签名（3）入院记录的要求及内容（５）个人史，婚育史，月经史，家族史体格检查　顺序专科情况辅助检查初步诊断医师签名入院记录的要

5、求及内容（６）２４小时内入出院记录２４小时内死亡记录姓名，性别，年龄，职业，入院时间，入院诊断，诊疗经过（抢救经过），出院情况或死亡原因，出院诊断或死亡诊断，出院医嘱，医师签名病程记录的要求及内容（1）缺首程或其中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划（丙）8小时未完成（丙）缺上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）（丙）缺抢救记录（丙）6小时未补记抢救记录（丙）抢救记录中缺上级医师姓名、职称（丙）缺死亡记录（丙）病程记录的要求及内容（2）缺交（接）班记录（丙）缺转出入记录（丙）缺死亡讨论记录（丙）缺上级医师48小时内查房记（丙）缺高职人员查房记录（丙）（危重、疑难病例、住院2周以

6、上）（）病程记录的要求及内容（３）缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（丙）病历缺页或不完整（丙）有明显涂改（丙）摹仿他人或代替他人签名（丙）有证据证明病历记录系拷贝行为为导致的原则性错误（丙）有创检查（治疗）（丙）病程记录的要求及内容（４）缺同意书或病、家属签名（丙）自动出院患者缺病、家属意见及签名（丙）放弃抢救缺病、家属意见及签名（丙）使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）（丙）缺有患者签名的同意书（丙）尸检记录无家属同意意见及签字（丙）麻醉知情同意书中无患者／家属签字，医师签字（丙）病程记录的要求及内容（５）手术：术前无小结（丙）术前无讨论（中等以上）（丙）缺高职签

7、名（新/大手术）（丙）术前无麻醉师看病人记录（丙）缺麻醉记录（丙）缺手术记录（丙）未在术后24小时内记录（丙）病程记录的要求及内容（６）病程记录的要求:首次病程记录急重危病人及时记录;8小时内完成;接诊医师或值班医师书写;注意内容随后病程记录视病情而定(1天,2天,3天,5天);月小结;急、重、危病人随时；手术后3天内每天记录1次首次病程记录写年、月、日；以后省略年病程记录的要求及内容（７）病程记录的内容:主要症状或体征的变化；新症状或体征的出