《病历书写规范讲座》ppt课件

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1、病历书写规范与病历质量点评病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律价值之二（

2、二）病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。变革时代对病历书写的影响（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级

3、、考核的关系管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化（二）法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》对病历提出新要求（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这

4、是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。关于打印病历的警示对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！打印病历要手写签名真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历病历书写引发的法律问题1、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科某大夫为某病人做前列腺

5、手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉，最多赔偿2~3万元）警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能

6、丧失责任程度被数倍扩大2、病历内容的随意杜撰案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以某医师的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果提前写好

7、的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价3、病历的随意“整理”案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容

8、也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件——还是灾难性的法律文书后果被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示一切源于对病历法律意义的无