刘宇—病历书写规范讲座

《刘宇—病历书写规范讲座》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历书写基本规范讲座刘宇我们为什么要写病历？病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律价值之二（

2、二）病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值变革时代对病历书写的影响（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化（二）法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写

3、病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。注意！这时例外地实行“推定过错”的情形推定过错使医方

4、面临巨大风险有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点《病历书写基本规范》新规定提示一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在

5、《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率《侵权责任法》新规定提示关于复印病历的规定《侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。“等”是列举完毕还是列举未完第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围

6、立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印关于病历隐私保密的规定《侵权责任法》第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。这是关于隐私权的最明确的规定“造成损害”同意是承担责任的必要条件患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？《医疗投诉管理办法》新规定提示关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一但现实

7、中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议重要法律风险预警！重要法律警示新《规范》法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多主动法律变化但实际上产生大量被动法律变化稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）《侵权责任法》第五十六条因抢救生命

8、垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。拒绝是“取得了”