(基础医学)胰腺疾病

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1、胰腺疾病杭州师范大学院临床医学院外科教研室丁敏第一节解剖生理概要第二节胰腺炎急性胰腺炎（Acutepancreatitis）一、致病危险因素：胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍。1、胆道疾病：胆汁返流入胰管，将磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引起胰腺组织坏死致胰腺炎。2、过量饮酒：直接损伤；间接刺激胰腺分泌；引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，激活多种蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自身消化”。3、十二指肠液反流：肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A。4、创伤因素：5、胰腺血循环障碍

2、：6、其他因素：饮食、药物、感染等。少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。二、发病机制与病理生理：各种胰酶（磷脂酶A---细胞死亡;弹力蛋白酶---胰腺出血和坏死；脂肪酶---血钙降低）通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，产生局部或全身损害（充血、水肿甚至出血、坏死，大量渗出，休克；细菌移位而继发感染；胰酶、有毒物质、内源性介质可导致重要器官损害、ＭＯＤＳ）。三、病理：水肿、充血、出血和坏死是基本病理改变1、急性水肿性胰腺炎：2、急性出血坏死性胰腺炎：四、临床表现：1、腹痛：主要症状，突发，剧烈。2、腹胀：腹腔神经丛受刺激致肠麻痹，腹膜后炎

3、症3、恶心、呕吐：常与腹痛伴发4、腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎时有此征5、其他：发热、黄疸、休克、ARDS、精神症状、皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）、胃肠道出血、低钙血症、DIC五、诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查1、实验室检查：（1）胰酶测定：血、尿淀粉酶及其同工酶测定；脂肪酶测定（2）其他项目：血常规、血糖、肝功能、电解质、血气分析、DIC、腹穿（血性、淀粉酶高对诊断很有帮助）2、影像学：（1）B超：首选。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。（2）胸、腹部X线片（3）增强CT扫描：在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不

4、均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。（4）MRI急性坏死性胰腺炎。CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。3、临床分型：（1）轻型急性胰腺炎：死亡率很低。（2）重症急性胰腺炎：并发症多，死亡率高。休克、多衰、代谢障碍、血（脓）性腹水等。暴发性胰腺炎：死亡率很高。六、急性胰腺炎的局部并发症：1、胰腺及胰周组织坏死：分感染性坏死、无菌性坏死。CT是诊断的最佳方法2、胰腺及胰周脓肿：3、急性胰腺假性囊肿：4、胃肠道瘘：5、出血：腹腔或腹膜后的大出血七、治疗：1、非手术

5、治疗：全身反应期、水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。（1）禁食、胃肠减压：（2）补液、防治休克：（3）解痉止痛：禁用吗啡（4）抑制胰腺分泌：抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂:H2受体阻滞剂、生长抑素、抗胆碱能药、胰蛋白酶抑制剂（5）营养支持：早期禁食（TPN）；当淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。（6）抗生素的应用（7）中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入复方清胰汤加减。2、手术治疗：（1）手术适应症：不能排除其他急腹症；继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗MODS仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻

6、或胆道感染者；合并肠瘘、大出血或胰腺假性囊肿。（2）手术方式：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流术。（3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人----急诊或早期（72小时）手术。有条件可行ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。若病人经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后2~4周作胆道手术。第四节胰腺癌和壶腹周围癌胰腺癌（cancerofthepancreas）导管细胞腺癌多见与染色体异常、吸烟有关胰头癌canceroftheheadofthepancreas早期诊断困难，手术切除

7、率低，预后很差。一、诊断：主要依据临床表现、影像学检查1、临床表现：最常见为腹痛、黄疸、消瘦（1）上腹疼痛、不适：常见的首发症状，早期上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期持续性剧烈腹痛，影响睡眠和饮食。（2）黄疸：胰头癌最主要的症状和体征，进行性加重。伴瘙痒，久之可出血。肝大，胆囊大。（3）消化道症状：晚期可有上消化道梗阻或出血。（4）消瘦和乏力：晚期可有恶病质。（5）其他：可有轻度糖尿病表现，晚期可有上腹肿块、腹水等。2、实验室检查：（1）血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖、胆红素、AKP、转氨酶升高，尿胆红素（+）（2）免疫学检查：CEA、POA、

8、PaA、PCAA、CA19-9可升高，但无特异性。糖类抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺