台中市葳格高级中学身心障碍学生个别化教育计画

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1、臺中市葳格高級中學身心障礙學生個別化教育計畫學生姓名：科班別：________科____年____班填表人：一、基本資料身份證字號：性別：出生：年月日住址：家長或監護人：家中電話：父手機：母手機：身心障礙手冊：□無□有（續填）手冊記載類別：程度：度鑑輔會鑑定證明：□無□有（續填）鑑定類別：證明編號：二、家庭狀況1.排行：，兄人，姐人，弟人，妹人2.父母關係：□同住□分居□離婚□其他3.經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒4.主要照顧者：□父親□母親□祖父□祖母□其他5.主要照顧者之管教方式：□權威式

2、□民主式□放任式□溺愛□其他6.居住環境：□住宅區□商業區□工業區□混合區□其他7.家中主要使用語言：8.家中成員是否有其他特殊個案：□無□有（說明：）三、健康情形聽力□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左耳右耳視力□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左眼右眼伴隨症狀□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□腦性麻痺□蠶豆症□精神疾患□其他______醫療狀況看診□無□有-病因：主要醫院：□定期追蹤服藥(2次/半年)□定期追蹤不服藥(次/年)□定期服藥(次/天)長期用藥□無□有-藥名/每日劑量：副

3、作用：開始服用日期：年月過敏□無□食物過敏□藥物過敏醫囑□無□有-填表說明：一、以學生為主，一位學生只填一份個別化教育計畫二、填表人：設有特教班或資源班者為該班導師；無是項班級者由個案管理負責人填表。(個案管理人可為輔導老師、認輔老師、普通班導師------由各校適學校狀況遴選)三、本計畫9第七項之學年及學期目標，由各科任課教師每科填寫一份，學期結束完成各項評量後，再交給各校遴選之填表人一併留存備查。四、現況描述認知與學業能力閱讀能力c良好c閱讀遲緩c無法閱讀c跳行跳字c閱讀流暢c其他書寫表達c良

4、好c字形顛倒c抄寫困難c筆畫缺漏c造句困難算術能力c良好c運算困難c文字理解力差c推理能力差c四則運算差學習習慣c良好c缺乏動機c坐立不安c注意力不集中c動作笨拙c上課喜歡說話c動機強烈c主動認真c喜愛發言其他觀察紀錄：溝通能力慣用溝通方式□口語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他）□非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他）□需戴助聽器□沈默寡言□不善與人溝通□有聽覺接收之困難□無法理解太快的語言□口齒不清□聲調混淆其他觀察紀錄：行動能力到校交通工具□騎腳踏車□搭公車□搭計程車□搭火車

5、□父母或專人接送獨立行動方面□需用柺杖□需用輪椅□需借助其他輔具□完全無法獨立行走，需協助精細動作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準□手眼協調不佳，需協助其他觀察紀錄：情緒/人際關係c熱心助人c文靜柔順c人緣佳c具領導能力c獨立性強c合群c固執c挫折容忍度高c沉默畏縮c缺乏互動能力c能保持正當的兩性互動其他觀察紀錄：感官功能/健康狀況動作：c快速靈敏c普通c緩慢視覺狀況：c良好c不佳聽覺狀況：c良好c不佳c能保持乾淨c不常生病c能保護自我c表達身體的不適其他觀

6、察紀錄：9生活自理能力盥洗方面c能獨立完成□需協助如廁方面c能獨立完成□需協助進食方面c能獨立完成□需協助衣著方面c能獨立完成□需協助其他觀察紀錄：9五、教育安置(各種普通教育及特殊教育安置或混合安置方式)安置方式：□特教班+□資源班+□普通班+□課後輔導+□專業輔導+□其他相關服務起訖時間科目排課方式外加式節抽離所影響之課程：外加式節抽離所影響之課程：外加式節抽離所影響之課程：六、學生身心障礙狀況對其上課及生活之影響及調整內容在普通班上課之影響對生活之影響無影響（請ˇ）有影響（請說明調整方式）無

7、影響（請ˇ）有影響（請說明調整方式）1.認知能力2.溝通能力3.行動能力4.情緒5.人際關係6.感官功能7.健康狀況8.生活自理9.語文能力10.數學能力9七、學年及學期目標認知/學業能力閱讀能力□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字□閱讀流暢書寫表達□字形顛倒□抄寫困難□筆畫缺漏□造詞困難□造句困難算術能力□運算困難□文字理解能力差□推理能力差□基本四則運算差學習習慣□缺乏動機□被動馬虎□坐立不安□注意力不集中□反應緩慢□上課喜歡說話□動機強烈□主動認真□積極發言□其他觀察紀錄：對上課或生活的影響□無□

8、有□刺激學習意願□縮短上課時間□調整座位□提示□安排小老師□個別指導□技巧訓練□協助建立成功經驗□作業簡化或調整□其他　　　　　　　摘要說明：溝通能力慣用溝通方式□口語□非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他）□說話流暢□表情豐富□理解指令□表達需求□有聽覺接收之困難□無法理解指令□詞彙缺乏□以不當方式表達需求□口齒不清□聲調混淆□畏懼與人溝通□其他觀察紀錄：對上課或生活的影響□無□有□提供口語表達機會□口腔動作練習□同儕模仿□仿說練習□技巧訓練□語言治療□構音練習□對話情