台中市身心障碍者财产信托服务计画-申请书

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1、中華民國104年7月29日修訂這份資料將作為決定您參與本計畫的資格，每一欄請務必詳實填寫，否則不予受理，至您所填寫所有資料會予以保密，並用於決定您的參加資格。臺中市身心障礙者財產信託服務計畫-申請書Ø照顧者(法定代理人)基本資料姓名：性別：□男□女身分證字號：出生年月日：與申請人關係：聯絡電話(公)：（住家）（行動電話）：電子信箱：戶籍地址：居住地址：今年預計信託金額：預計指定信託用途(請分項條列)：Ø申請人(身心障礙者)基本資料姓名：性別：□男□女身分證字號：出生年月日：障礙等級：□極重度□重度□中度□輕度鑑定日

2、期：障礙類別：證明有效日期：住宿情形（請於下列選項勾選）□家裡（同上開居住地址與聯絡電話）□機構（住址與電話）□其他（住址與電話）4中華民國104年7月29日修訂每月固定支出總計金額約：(以下細項可複選)□學費，金額：□復健費用(包含物理治療、語言治療、語言治療等)，金額：□照護費用(包含日托、機構、看護等等)，金額：□其他(請條列說明)，金額：每月是否有接受政府補助金額：□有，請註明補助項目與金額：□無緊急連絡電話（請詳載）姓名性別關係聯絡電話聯絡地址Ø檢附申請文件（未備齊全者將視為無效件，不予受理）□申請書□身

3、心障礙手冊正反面影本4中華民國104年7月29日修訂本人確實瞭解本計畫內容，同意(身心障礙團體/機構名稱)推薦申請「臺中市身心障礙者財產信託服務計畫」，且遵守下列所有條款，否則無條件終止計畫參與資格。一、參加本計畫享有之權利1.補助信託簽約手續費50%。2.低信託管理費優待每年0.2%信託管理費，費率優於一般0.3%~0.6%。信託金額新台幣300萬元以下，補助0.2%信託管理費，到年度方案終止。惟不包含其他如信託契約修正、終止等相關費用。3.信託金額保障第一年度僅受理新台幣100萬元至300萬元，新台幣300萬元

4、為上限。4.信託監察人保障方案期間內，確保受託銀行依照信託契約履行，受益人的生活符合當初信託所要求之品質。5.專案服務人員的保障方案期間內契約審議、簽訂、後續監察、變更之社工、法律、金融專業協助。二、參加本計畫應盡之義務1.申請資料務必詳盡確實。2.須由登記立案之身心障礙社會福利團體、機構推薦申請。3.自付簽約手續費50%。4.信託監察人同意由信託監察選任人臺中市政府社會局選任，中華民國幸福家庭協會指派。契約變更、終止須經由信託監察人同意。5.同意接受臺中市政府社會局及中華民國幸福家庭促進協會不定期訪視、服務。6.

5、個人資料同意臺中市政府社會局及中華民國幸福家庭促進協會辦理本計畫使用。三、其他注意事項1.本計畫受託人指定台灣銀行。2.符合申請資格者，考量經費預算的支應，依照申請書送件日期先後順序篩選，同一日送件者則依照障礙程度篩選。如同額時，依承辦單位抽籤決定。4中華民國104年7月29日修訂1.僅受理現金信託，其他如保險金、不動產信託等，暫不在受理範圍，年度信託金額不得低於新台幣壹佰萬元整。2.信託期間產生孳息歸屬信託帳戶，需合併受益人所得申報稅務。3.本案「信託監察人」只監察信託銀行財產的管理，並不監察生活服務內容，負責協

6、同案家進行契約審議、簽定，契約變更、終止審核，並獨立行使信託監察人職權。4.本信託型服務及信託監察人職權於受益人死亡宣告即中止，信託資產若有剩餘則進入遺產處理法律程序，由繼承人、受遺產人自行申領。5.本計畫係一項臺中市公益彩券盈餘補助的創新福利方案，如臺中市公益彩券盈餘經費申請補助項目及基準有變更或未持續挹注所需費用或擴大服務方案，本計畫得隨時修正之，臺中市政府社會局與中華民國幸福家庭促進協會保留最終決定權。6.本計畫經費用罄即不再受理。7.收件日期以中華民國幸福家庭促進協會簽收日期為準。以上內容經立書人同意，始簽

7、立如后：立書人：（申請人簽名蓋章）家長(法定代理人)：（簽名蓋章）居住地址：電話：推薦機構：（機構大小章）地址：電話：聯絡人：收件日期：年月日時分4