身心障碍者鉴定表

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1、身心障礙者鑑定表中華民國87.2.25行政院衛生署衛署醫字第87010373號公告中華民國88.5.28行政院衛生署衛署醫字第88035422號公告修正中華民國91.2.7行政院衛生署衛署醫字第0910014811號公告修正      　省　縣 一　　鄉　　鎮吋□初次鑑定　　□重新鑑定　　□複檢市　區 中華民國九十　年半身相片第一部份：基本資料【本項資料請各直轄市區公所及縣市鄉（鎮、市、區）公所承辦人詢問申請人後填寫，請確實填寫勿缺漏資料】 (一)姓名：___________身分證號碼：          (二)性別：□1.男　　□2.女前(A)

2、(三)出生年月日：民國(B)____年____月____日　　出生地：　省　縣（市）　縣鄉鎮里街（四）戶籍所在地：______市市區村____鄰路____段____巷______弄號____樓之(五)住戶性質：□1.自宅□2.租屋□3.醫療院所□4.教養機構□5.其他縣鄉鎮里街（六）現在住所：______市市區村____鄰路____段____巷______弄號____樓之電話：(______)______________郵遞區號________________縣市鄉鎮市區村里鄰街路門牌遷入日期聯絡電話承辦人核章請蓋職章戶籍遷移註記        

3、                          （七）教育程度：□1.不識字□2.小學□3.國中□4.高中（職）□5.專科□6.大學□7.碩士□8.博士□9.其他（八）職業：□1.農林漁牧□2.工礦□3.商□4.公教□5.個人服務業□6.無（在學）□7.無（不在學）□8.自由業(九)家庭狀況：婚　姻　□1.已婚□2.未婚□3.其他(十)致殘時間：年致殘成因：□1.先天□2.疾病□3.意外□4.交通事故□5.職業傷害□6.戰爭□7.其他(十一)監護人（聯絡人）姓名：___________________電話：_______________地址：

4、________________________________________與身心障礙者關係□1.父子□2.父女□3.母子□4.母女□5.兄弟姊妹□6.配偶□7.親戚□8.教養機構負責人□9.村、里、鄰長、社工員、里幹事□10.其他(請詳填)（十二）參加社會保險別：□1.勞工保險　　□2.公教人員保險□3.退休人員保險□4.農民健康保險□5.軍人保險□6.全民健康保險□7.無 公所承辦人簽章：_____________ 第二部分：鑑定資料【本項請鑑定單位之鑑定醫師填寫，若申請人屬多重障礙，需由不同科別醫師鑑定，則請最後一科鑑定醫師負責綜合判斷

5、並填寫（十二）、（十三）欄資料】(十二)診斷記載： (十三)鑑定結果：（請在勾選處加蓋鑑定醫師或人員章）□1.非「身心障礙等級」所列之障礙類別□2.符合「身心障礙等級」所列之障礙類別（1）單項鑑定 　　　　　類鑑定等級□極重度□重度□中度□輕度□未達列等標準。（2）多項鑑定　類，鑑定等級：□極重度□重度□中度□輕度　□未達列等標準　　類，鑑定等級：□極重度□重度□中度□輕度　□未達列等標準　　類，鑑定等級：□極重度□重度□中度□輕度　□未達列等標準總評（單項合併）：　　　　類，鑑定等級：□極重度□重度□中度□輕度　（本欄由統籌辦理鑑定之醫師

6、或最後一項鑑定醫師負責填寫）（十四）重新鑑定□1.　　　　　　類，需要於年月前重新鑑定□2.不需要重新鑑定鑑定單位（章）：鑑定人員（章）： 鑑定日期：　　年　　月　　日 (十五)身心障礙類別診斷記錄：□1.視覺障礙：(1)裸眼視力（左　　　右　　　）　　矯正後視力（左　　　右　　　）(2)身心障礙等級：（視力以矯正視力為準，經治療而無法恢復者）□□  重度：□□        A兩眼視力優眼在○．○一（不含）以下者。□□        B優眼自動視野計中心三十度程式檢查，平均缺損大於二○DB（不含）者。□中度：□A兩眼視力優眼在○‧一（不含）

7、以下者。□B優眼自動視野計中心三十度程式檢查，平均缺損大於十五DB（不含）者□C單眼全盲（無光覺）而另眼視力○‧二以下（不含）者。□輕度：□A兩眼視力優眼在０．一（含）至０．二者（含）者。□B兩眼視野各為二０度以內者。□C優眼自動視野計中心三十度程式檢查，平均缺損大於十DB（不含）者。□D單眼全盲（無光覺）而另眼視力在○‧二（含）至○‧四（不含）者。□未達列等標準。 □□  2.聽覺機能障礙：（1）身心障礙等級：□重度：優耳聽力損失在九十分貝以上者。□中度：優耳聽力損失在七十至八十九分貝者。□輕度：優耳聽力損失在五十五至六十九分貝者。□

8、未達列等標準。（2）配用助聽器狀況□A已配用□B需配用□C無法配用□D無需配用 □□  3.聲音或語言機能障礙□重度：□A無法用語言