国民小学个别化教育计画

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1、臺北縣學年度民小學個別化教育計畫編號：會議日期：年—月—日校名：興化國小班級：年班填表日期：填寫者：年月日一、個案基本資料學生姓名：身份證字號：住址：家長或監護人：電話（一）：性別：出生：電話（二）：年月日身心障礙手冊：□無□有（續填）手冊記載類別：障礙程度：台北縣鑑輔會鑑定類別：障礙（一）健康情形：□正常（以下免填）視覺狀況：□正常（以下免填）□異常1.矯正後視力：左右2.原因：聽覺狀況：□正常（以下免填）□異常1・聽力程度：左右2.障礙類型：□傳音性障礙□感音性障礙□混合性障礙□其他（請註明）：3.助聽器配用情形：肢體狀況：□正常（以下免填）□異常1.障礙情形：2.原因：神經精神方面：

2、□正常（以下免填）□異常問題描述：其他特殊病史：二・家庭生活環境調查表家庭成員稱謂姓名出生日期教育程度職業領有心身障礙手冊□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否家庭生活父母婚姻狀況□良好□尚可□關係不佳□分居□離異家人關係□親密□和諧□尚可□冷漠□其他經濟狀況□富有□小康□普通□清寒主要經濟來源□祖父母□父□母□其他主要照顧者□祖父母□父□母□其他與家人溝通方式□口語：□國語□台語□客語□其他□非口語：主要休閒活動□看電視□聽音樂□喝茶聊天□看書□卡拉0K□招待親友□種花養草□畫畫□下棋□養寵物□運動□其他最喜歡的家人□父□母□祖父□祖母□兄□弟□姊□妹□其他會做的家事□無□擦桌

3、子□倒垃圾□整理報紙□收拾衣服□澆花□排碗筷□其他增強物□自由活動□看電視□打球□聽音樂□貼紙□社會性增強□食物□其他家庭現況描述：三・學校生活環境調查表最喜歡的同學最不喜歡的同學最聽誰的話和師長的關係□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張和同學的關係□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張最喜歡的活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩遊戲□寫作業□玩撲克牌□打電腦□校外教學□其他最不喜歡的活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩遊戲□寫作業□玩撲克牌□打電腦□校外教學□其他學習動機□主動□被動□低落□有選擇性增強

4、物□自由活動□看電視□聽音樂□唱歌□看書□畫畫運動：□打球□跑步□騎腳踏車□其他玩玩具：□積木□拼圖□撲克牌□球□玩偶□跳棋□大富翁□玩具琴□其他食物：□糖果□餅干□飲料□巧克力□其他社會性增強：□擁抱□握手□拍肩□其他最喜歡去的場所□操場□遊樂器材區□體能活動室□視聽教室□合作社□圖書館□健康中心□辦公室□其他上下學方式□自行走路上學□坐公車□坐交通車□家長接送備註（四）測驗診斷評量資料*標準化測驗:如個別或團体智力測驗、各科能力診斷測驗……等。*檢核量表：如適應行為量表、各類障礙檢核表或相關量表……等。*非正式評量：如觀察、晤談、自編測驗……等。評量方式或工具評量日期評量者結果摘要CP

5、M原始分數：百分等級：智能中下紙筆測驗平時範例：字體、注音常寫錯且粗心大意，經常疏忽一些小細節基本讀寫字測驗範例：1•找出正確的字測驗（37/40）2•看注音寫國字測驗（31/45）閱讀理解困難篩選測驗範例：第一部份文意選填（9/13）第二部份短文閱讀測驗（4/7）總分13〉切截點9五・學生現況描述（一）現況描述項目能力修改認知能力範例：1•記憶力不錯2•理解力稍差3.上課偶爾會不專心♦發呆需老師多注意溝通能力範例：溝通能力尚佳，有時會說出一些天馬行空的話學業能力範例：（一）國語1.閱讀理解方面稍差2.注音符號四聲調判斷較弱3.字體工整4.會造詞造句，但較缺少變化（二）數學1.加法進位、借

6、位減法沒問題2•數字的大小排序沒問題（2000以內）3.常常會不看題目就進行計算生活自理能力範例：生活自理能力皆與同年齡無異動作行動能力範例：1.大肌肉動作皆與同年齡無異2.小肌肉動作皆與同年齡無異3.少運動體力較差社會人際能力範例：和同學互動不錯，但談話間偶爾會無法專注在話題上情緒控制能力範例：情緒穩定其他（二）能力優缺點綜合摘要優點缺點範例：1.雖然學業表現尚可，但是仍會努力學習要求自己2.個性溫和有禮，乖巧聽話3.對自己能力所及的工作皆能認真完成範例：1.遇到較困難的事情會為自己的能力設限、找藉口，而不敢嘗試或勇於面對挑戰。2.少運動，體力較差學生在上述一至三項中的狀況，對其普通班學

7、習及生活造成的影響：範例：OO上課有時候會發呆需老師多加提醒。增強OO的自信心，將來在學習新事物，或解決問題時，能夠勇於嘗試，不怕挫折。六x學生需求分析範例：1.加強四聲調的判斷2•訓練多音字、同音字、形近字的辨別3•要求OO看題目時不要求快，要仔細審題完再作答4•鼓勵OO凡事盡力，不要害怕困難參考範例：七・教育安置與服務1•安置類型□醫院□在家教育□特殊學校□自足式特殊班□資源教室□巡迴輔導□普通班輔以諮詢服務2•特殊