恶性胸腺瘤侵入上腔静脉及右心房手术的麻醉处理1 例

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1、投稿首页文题：恶性胸腺瘤侵入上腔静脉及右心房手术的麻醉处理1例作者单位：1、浙江省嘉兴市第一医院2、上海市复旦大学附属中山医院麻醉科作者：陆雅萍1黄冰1周煦燕1孙建良1姜桢2通讯作者：陆雅萍地址：浙江省嘉兴市禾兴南路329号邮政编码：314000电话号码：0573-82996328（小灵通）Email：jxlyp999@Sina.com8恶性胸腺瘤侵入上腔静脉及右心房手术的麻醉处理1例陆雅萍1黄冰1周煦燕1孙建良1姜桢2据文献报道，恶性胸腺瘤患者（Masaoka分期Ⅱ期以上者）1、3、5年生存率分别为74.08%、55.60%、44.66%（1）。因此，尽管有些肿块与心脏及大血管关系紧密

2、，有时为了缓解症状延长生命也勉强进行切除或行姑息性切除,手术后辅予放疗仍可有较好疗效。但此类手术的麻醉危险极大。患者，男，48岁，63Kg，因“反复胸闷8年，加重伴咳嗽、乏力1月”于2008年4月16日就诊，MRI示：前中上纵隔占位性病变，考虑胸腺瘤，并侵及左侧头臂静脉、上腔静脉及右心房，左下肺膨胀不全，左侧大量胸腔积液，右侧胸腔少量积液，心包积液（见图1）。继而于2008年4月19日转入我院心胸外科。查体：眼结膜无水肿，颈部及双锁骨上淋巴结未及肿大，颈内静脉无怒张，胸廓对称无压痛，呼吸动度可，肋间隙无增宽变窄,右肺叩诊清音，左肺扣诊浊音，两肺下界活动度为6CM，上端心界略扩大，两肺听诊

3、呼吸音粗，未及干湿性罗音，左肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音。超声示：前纵隔内见130mm×62mm低回声区，边界清，内部见少量无回声区，心脏受压，轻度移位，肺动脉主干受压明显。上腔静脉至右房内见130mm×34mm低回声区，活动度小，与管壁关系不甚紧密，似见缝隙，Ef65%，左侧胸腔见大片无回声区。诊断为前纵隔占位、上腔静脉至右房内占位（血栓？瘤栓？）、左侧胸腔大量积液、微量心包积液。（见图2）。经抽胸水及胸腔闭式引流后胸闷症状缓解，之后查CT示：前纵隔不规则形巨大肿块影，边界不清，密度不均，其间见囊变区，增强后实性部分轻度强化，肿块侵犯右侧上腔静脉并延至右心房入口处，致上腔静脉基

4、本闭塞，周围较多侧枝静脉扩张；左侧胸膜腔内弧形水样密度影；左肺下叶少许斑片状密度增高影（见图3）。拟在全身麻醉复合体外循环下行胸腔内、下腔静脉及右房肿块切除术。术前用吗啡4mg、东莨菪碱3mg肌注。病人入手术室后给予无创血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度监测分别为BP107/67mmHg,HR98bpm,SpO298%,给予吸氧并行中心静脉（右侧股静脉和右侧颈内静脉）及左侧桡动脉穿剌测压，上、下腔静脉CVP分别为20mmHg、11mmHg。以咪唑安定3mg、芬太尼0.1mg、依托咪酯15mg、司可林120mg、利多卡因40mg静脉注射诱导，气管插管后机械通气以维库溴铵维持肌松。术中以芬太尼

5、、异丙酚、异氟醚维持麻醉。打开心包后测上、下腔静脉CVP分别为16mmHg、8mmHg8。手术先游离前纵隔130mm×62mm肿瘤（见图4）并切除（见图5），再建立体外循环（CPB）保留自主心跳下切开上腔静脉和右心房切开取出130mm×34mm的条索状肿块（见图6），肿块透壁处上腔静脉部分切除，并以自身心包修补。此时再测上、下腔静脉CVP分别为7mmHg、8mmHg。术中在新福林、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性药物的应用下生命体征尚平稳，病理报告肿块性质为B3型胸腺瘤（见图7）。术毕送ICU监护。术后第16天拔除所有引流管，患者恢复良好，转内科接受放化疗，30天患者顺利出院。图1

6、：MRI示前纵隔肿块侵入右头臂静脉，并沿上腔静脉下探入右心房；左下肺膨胀不全，左侧大量胸腔积液图2：前纵膈上段肿块上腔静脉内肿块右心房内肿块超声示：前纵隔内见130mm×62mm低回声区，边界清，内部见少量无回声区，心脏受压，轻度移位，肺动脉主干受压明显。上腔静脉至右房内见130mm×34mm低回声区，活动度小，与管壁关系不甚紧密，似见缝隙，左侧胸腔见大片无回声区。8图3：CT所见：前纵隔不规则形巨大肿块影，边界不清，密度不均，其间见囊变区，肿块侵入致上腔静脉基本闭塞图4：手术游离前纵隔肿瘤8图5：已切除的前纵隔肿瘤图6：上腔静脉延及右心房内切除的肿瘤图7：术后病理诊断：B3型胸腺瘤（H

7、E染色，光镜200倍所见）：镜下见肿瘤细胞排列成不规则巢状结构，瘤细胞多边形或梭形，核呈卵圆或不规则形，核仁清晰，细胞巢内可见少量小淋巴细胞浸润，瘤细胞巢间为硬化的纤维间质。8讨论按Masaoka分期法进行分期（2）其标准为：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且镜下无包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜，或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳ期：发现有胸膜或心包种植，淋巴或血道转移。Ⅱ期以上者为恶性胸腺瘤，因侵犯程度和表