腔镜手术的麻醉1

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1、腔镜手术的麻醉AnesthesiaforScopicSurgery第一节腹腔镜手术的麻醉AnesthesiaforLaparoscopicSurgery历史外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LPC）优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点“Keyholesurgery”目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科腹腔镜主要部件气腹系统：气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳摄像显示系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机冷光源系统高频电

2、刀腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩腹腔镜手术的特点损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25cmH2O)手术中常有体位变化腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支手术视野失去真实的立体视觉一、腹腔镜术的病对生理的影响心血管呼吸其他（一）、对血流动力学影响原因气腹患者体位麻醉高碳酸血症反射性迷走神经张力1.健康人血流动力学反应主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时：心输出量（CO）↓（与IAP的↑成反比），动脉压↓，体循环和肺循环的血管阻力↑。HR不变或轻微↑CO变化与充气速率，IAP，患者倾斜角

3、度，不同时间有关无论头低或头高位，充气时CO都减少（10~30%）术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受2.气腹状态局部血流动力学改变IAP↑和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量↓，血栓性并发症肾脏功能：尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著↑PaCO2↑导致脑血流速率↑，ICP与PaCO2的升高不相关3.气腹对心脏病患者血流动力学改变与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变质上似；量上更显著术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供时更明显术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应后负荷↑是血流动力

4、学改变的主要因素→硝酸甘油，尼卡地平4.腹腔镜术中的心律失常心律失常是否与高PaCO2相关有疑问通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时）心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差原因突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓诱因麻醉过浅、已经服用β受体阻滞剂治疗终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉5.心血管效应头低位ICP↑、眼内静脉压↑、上半身血管内压力↑、气栓危险性↑头高位静脉回流↓，CO↓平均动脉压↓、下肢静脉淤滞截石位加重淤滞——下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力气腹进一步增加下肢的血液池任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免

5、。有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大（二）、呼吸功能改变1、通气改变气道压力增高气腹胸肺顺应性↓膈肌上抬功能残气量（FRV）↓肺脏通气血流重新分布（次要因素）无心血管疾病时，腹内压（IAP）超过15mmHg、，头部抬高10~20度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响2、PaCO2增高多种因素：主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无此现象）机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气→肺通气功能和换气功能的损害术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响3呼吸并发症腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症：皮下气肿气胸支气管内插管气栓（三）、对内脏循环的影响IAP增高

6、对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫内脏血流量的减少与IAP升高的程度有关内脏微循环改变:胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议)肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC后转氨酶明显升高削弱肠道的炎症反应→腹腔镜术后肠功能恢复快（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡CO2很快从腹腔吸收入循环。麻醉期间吸收的CO2较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出最好通过↑VT（30%）及保持RR满足MV↑肺部的潜在疾病会延迟CO2的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。（六）、胃内压升高可能致胃液返流气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足二、腹腔镜手术的麻醉（一）麻醉前评估

7、与准备：充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立上肢静脉通路；二、腹腔镜手术的麻醉（二）麻醉原则：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳适当的肌松和控制膈肌活动慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院（三）麻醉选择1、全身麻醉气管插管+肌肉松弛药施行控制呼吸优点有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气；避免膈肌运动，利于手术操作；在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围（三）麻醉选择2硬膜