腔镜手术麻醉.ppt

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1、腔镜手术的麻醉AnesthesiaforLaparoscopeOperation滨州医学院附属医院麻醉科赵文香概述腔镜技术种类繁多腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等优点切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短缺点呼吸、循环影响显著腹腔镜的发展史1985德国Muhe1987，3月法国PhilipeMouretLC1989，广泛应用于各个脏器手术1990，同济夏穗生-信息发表1991，第一例云南省荀祖武LC1994，儿科腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生理改变及

2、较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。腹腔镜手术的麻醉处理生理功能变化主要是循环和呼吸两个系统造成气腹的速度压力CO2气体的吸收术中体位改变一、对心血管系统的影响1．气腹压力的影响人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能腹压的高低影响不一样腹内压≤10mmHg：CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内

3、脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加当腹腔内压≥20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，原因为腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，心排量下降。动脉系统受压导致后负荷增加是MAP升高的主要原因。2．体位改变的影响特殊体位对有心脏病患者不利头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及LVESV不变或轻度下降头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及LVESV不变或轻度升高3．CO2溶解吸收的影响C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关高C02血症可

4、直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统4．其它因素麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素过高的IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏二、对呼吸系统的影响1.膈肌移位引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症2.体位变化引起V/Q比值失衡在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官

5、对肺后部压迫，肺前部换气多于后部而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重3.CO2经腹膜吸收入血高CO2血症和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著三、其他生理改变肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降肾：压力≥20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量胃：胃内压升高可引起胃液反流第二节腹腔镜手术的麻醉麻醉特点麻醉要求：1.提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。2.

6、人工气腹对呼吸系统的影响3..施行过度通气麻醉选择的原则麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围.硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，

7、通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。局部麻醉：适用于诊断性检查。第三节并发症及其防治并发症心血管系统低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒反流与误吸恶心呕吐气胸，皮下气肿二氧化碳栓塞一、心血管系统并发症血压波动：人工气腹后可引起血压升高，而心肺功