腔镜手术的麻醉 (2).ppt

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1、第三十四章腔镜手术的麻醉延边大学临床医学院麻醉科秦云植一、掌握CO2气腹对人体生理的影响。二、了解麻醉前评估与准备。三、了解术中监测。四、掌握腹腔镜手术麻醉期间注意问题。五、掌握并发症及防治。教学目的与计划第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术腹腔镜手术（一）对心血管系统的影响1.气腹压力的影响（1）周围血管阻力（后负荷）（2）静脉回流（前负荷）（3）心脏功能一、腹腔镜手术操作对生理的影响（1）腹腔内压＜10mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压→回心血流量↑周围血管阻力↑因此：CVP↑心排出量↑血压↑一、腹腔镜手术操作对生理的影响（2）腹腔内

2、压＞20mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显。回心血流量↓周围血管阻力↑↑CVP：↓心输出量：↓平均动脉压：↑※血管阻力的变化大于回心血流量的变化。一、腹腔镜手术操作对生理的影响2.体位改变的影响（1）腹腔镜胆囊切除，头高体位。因重力作用：回心血流量↓、CVP↓、MAP（平均动脉压）↓。（2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。因重力作用：回心血流量↑、CVP↑、MAP（平均动脉压）↑。（一）对心血管系统的影响3.CO2溶解吸收的影响CO2气体可透过腹膜吸收入血，血中CO2分压↑。（一）对心血管系统的影响1.人工气腹时，可致缺氧和高二氧

3、化碳血症的发生。腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要原因。2.非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。（二）对呼吸系统的影响1.腹内压↑、腹腔交感神经受到刺激→腹腔、腹膜血管收缩、受压→肝血流量↓。2.20mmHg↑时，肾血管阻力↑→肾小球滤过率↓→尿量↓。3.人工气腹致胃内压↑→胃液返流。4.血浆肾素—血管紧张素↑→血管加压素释放↑。（三）其他生理改变（一）麻醉前的评估与准备1.麻醉前的评估（1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。（2）麻醉前准备与用药。二、腹腔镜手术的麻醉及处理1.全身麻醉（1）优点：①

4、保证麻醉深度，解除不适感。②保持呼吸道通畅，维持有效的通气。③使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。④调节每分钟通气量，维持PaCO2正常范围。（二）麻醉选择1.全身麻醉（2）麻醉实施诱导和气管插管，机械通气：①选用速效、短效静脉麻醉药；②麻醉性镇痛药；③肌松药。（二）麻醉选择1.全身麻醉（2）麻醉实施麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。①吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等，慎用N2O；②静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑伦等；③麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。（二）麻醉选择全身麻醉全身麻醉2.硬膜外麻醉（1）镇痛

5、效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。（2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术的麻醉。（3）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12；妇科手术：T6-S4。（二）麻醉选择3.全身麻醉复合硬膜外麻醉。4.局部麻醉（1）双侧肋间神经阻滞；（2）区域阻滞；（3）局部浸润麻醉。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。（二）麻醉选择1.循环功能监测2.呼吸功能监测3.尿量监测4.神经肌肉传递功能监测（三）术中监测1.全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2.控制腹内压上腹部：10-15mmHg，不超过20m

6、mHg；下腹部：20-40mmHg。（四）麻醉中应注意的问题3.注意体位的改变（1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20℃）。过度倾斜可导致低血压。（2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。（四）麻醉中应注意的问题4.加强术中呼吸管理（1）根据气道压力及PETCO2调节通气。（2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。（3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血，严重时出现心血管意外。（四）麻醉中应注意的问题5.全麻期间掌握好肌松药的应用（1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。（2）防止躁

7、动导致的腹腔内脏器的意外损伤。6.做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术，发生率为2-10%。（四）麻醉中应注意的问题7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。（1）放射性肩痛时，减慢充气速度(1-1.5L/min)，维持较低的腹内压(<10mmHg)。（2）呼吸抑制可面罩加压给氧或气管内全身麻醉。（四）麻醉中应注意的问题8.手术结束后处理（1）充分排出腹腔内气体。（2）清醒、循环稳定、呼吸完全恢复、血气分析结果正常时送回病房。（3）吸氧。（4）注意防止胃内容物返流。（四）麻醉中应注意的问题（一）心血管系统并发症；（

8、二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒；（三）气栓（二氧化碳栓塞）；（四）反流与误吸；（五）恶心呕吐；（六）其他术中并发症。三、并发症及其防治第二节胸腔镜手术的麻醉胸腔手术（一）吸烟、肥胖、高龄、