胸科手术的麻醉

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1、胸科手术的麻醉北京大学人民医院麻醉科冯艺概论手术部位：食道，肺，纵隔手术方式：VAT（纵隔镜Mediastinoscopes、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合）麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E体位：侧卧，半侧卧，平卧胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压常见胸科手术开胸手术胸腔镜手术—肺叶切除、纵隔肿瘤、纵隔镜手术—活检硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术气管镜、超声开胸手术常见问题麻醉方式的选择双腔插管，双肺隔离技术单肺通气模式管理术中低氧血症处理术中突发事件的处理术中体位，神经保护术后疼痛术中体位，神经保

2、护臂丛神经眼睛男性会阴部术中特发状况的识别及处理1张力性气胸双肺大疱手术表现—突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2↓处理—穿刺引流呼吸生理及麻醉体位对呼吸的影响开胸对呼吸的影响单肺通气双腔插管单肺通气指征确定双腔管到位的方法体位对呼吸的影响清醒时－上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）→V/Q保持正常麻醉下－FRC↓、上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多→V/Q异常→缺氧正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重开胸对呼吸的影响胸腔内负压的形成P跨肺＋P肺泡

3、=P胸膜内反常呼吸paradoxicalrespiration纵隔摆动meditinalshift清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓麻醉中靠机器正压压入清醒时应避免气胸发生单肺通气通气血流比（V/Q）正常情况下,V=4L/min，Q=5L/min，V/Q=0.8；当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流当V/Q＝无限大时，即无灌注，称作死腔意义：对PaO2及PaCO2的影响。V/Q低的区域，PaO2低，PaCO2高。分流（Shunt）定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程。对人体的影响：降低动脉氧含量绝对分流－V/Q=0相对分流－低V

4、/Q，临床上可通过增加吸入氧浓度纠正低氧静脉血混杂（VenousAdmixture）定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差可用如下公式计算：Qs/Qt=Cc’O2-CaO2/Cc’O2-CvO2正常值为：<5％缺氧性肺血管收缩(HPV)体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP神经因素：交感、副交感心功能：CO、PAP↑↑或↓↓通气情况：PCO2↓、PvO2↑或↓↓、PAW↑↑，低FiO2，内源性PEEP外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、β－R激动剂、钙通道阻滞剂）、肺部感染

5、、吸入麻醉药健侧肺血流的减少可间接影响对侧肺的HPV。图1四组病人肺内分流率（Qs/Qt）比较图2四组病人动脉氧分压变化(PaO2)图3四组病人混合静脉血氧分压（PvO2）比较图5四组平均肺动脉压（MPAP）比较图4四组病人心脏指数（CI）比较麻醉对气体交换的影响死腔增加通气不足肺内分流增加（5－10％）挥发性麻醉药可明显抑制HPVED50约为2MAC低氧血症高碳酸血症麻醉方式的选择目标—术中麻醉、术后镇痛、对HPV抑制最小首选—E+G（静/吸）、TIVA次选—静吸复合PaO2Qt/Qs冯艺孙颖中华麻醉学杂志20032004双腔插管单肺通气指征1.湿肺：

6、支扩、脓疡、大咳血2.术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支气管灌洗3.胸腔镜手术4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，胸主动脉瘤、食管癌切除1-3为绝对适应症，4为相对适应症双腔插管，双肺隔离技术选择合适导管：正、侧位胸片听诊：DLV-PPEAK<20cmH2OOLV-PPEAK<30cmH2OVt≥6–8ml/kg纤支镜定位或引导确定双腔管到位的方法视诊听诊纤支镜各类手术麻醉方法及管理术前访视：非常重要，是作好麻醉的首要条件，重在重要脏器的代偿1）一般状况：营养，HB，插管条件，穿刺条件2）常规检查：血尿常规，生化，电解质，凝血3）特殊检查X-RAY，C

7、T——了解肿瘤大小，位置，与重要脏器关系（心脏，上腔，气管受压或狭窄，神经受侵等）肺功能检查——阻塞性通气障碍（FEV1/FVC↓，PEFR↓）限制性通气障碍（FVC↓）血气同位素肺血流图——患病处肺血流明显减少，则切除后对整个肺功能影响不大屏气试验>40秒4）肺功能代偿评估NYHA分级静态肺功能：FEV1，FEV1占预计值，术后FEV1占预计值心肺联合运动：VO2max，VO2peak，VO2peak>20ml/min/kg可耐受VO2peak<10ml/min/kg并发症↑6分钟攀楼实验：44阶/6min，预测肺手术长期生存敏感度100％CARDIA

8、CRISKCLASSIFICATION(HYHAClassification)C