胸科手术麻醉()

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1、胸科手术麻醉胸科手术发展史瑞典内科教授Jacobaeus首次介绍胸腔镜KlimCovick首次报道43例肺疾病的胸腔镜诊断Rodgers用胸腔镜进行肺、胸膜活检小儿胸腔镜外科飞速发展1910年1971年1976年1990年术后呼吸系统并发症（PPCs)是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs引起PPCs的高危因素术前因素COPD、高碳酸血症、吸烟、ASA>II级、并发上呼吸道感染、肥胖术中因素全麻和腰麻、外科手术时间>4h、术中麻醉药物的选择、心胸手术术后因素术后疼痛、术后镇静过度麻醉学科

2、发展对麻醉医生提出新要求术前准确的术前评估、合理的术前用药纠正可逆因素、提高氧供储备术中合理的麻醉选择降低术后并发症发病几率、保护性通气策略避免气道并发症术后良好的镇痛、气道管理、通气支持、营养支持胸科麻醉呼吸生理·肺血流分布·肺通气分布·通气/血流比率肺血流分布受重力影响胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降1cmH2O肺动脉平均压12-16mmHg肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力肺血流=0，形成生理死腔肺底：肺间质压力增加，超过肺血管压力，肺血流逐渐下降IIIIIIIV肺通气受重力影响肺的密度是水的1/4直立

3、位肺尖到肺底30cm从肺顶部到肺底部胸膜腔压力相差约30/4=7.5cmH2O肺泡容积受胸内压影响不同部位通气血流之间的关系蓝色：肺血流改变曲线绿色：肺通气改变曲线红色：通气/血流清醒、侧卧位的血流分布IIIIIIIVIIIIII清醒、侧卧位的通气分布·下侧肺顺应性比较好，通气相对增加·下侧膈肌比上侧更突向胸腔，自主呼吸时，下侧膈肌更有力的收缩麻醉，未开胸，侧卧位通气·麻醉使功能残气量减少肺容量下降，双肺容量曲线位置下移·肌松+机械通气·纵膈·腹腔内容物·不良体位麻醉状态下功能残气量的变化剖胸剖胸后胸腔负压消

4、失，引起肺萎陷，肺通气面积急剧减少，可达正常面积的50%，HPV代偿能力有限，从而引起V/Q下降、肺内分流增加反常呼吸（paradoxicalrespiration）一侧胸腔剖开后，在吸气时，因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧吸入健侧，呼气时，健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。往返于两肺间不能与大气进行交换的气体称为“摆动气”。纵膈摆动（mediastinalflutter）吸气时健侧肺的负压增大，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺内压为正压，胸内

5、压的负压也减小，纵膈又被推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵膈摆动”。剖胸对循环的影响胸腔负压消失，回心血量减少纵膈摆动引起腔静脉扭曲肺萎陷引起肺血管阻力增加，导致流向心房的肺静脉血减少刺激纵膈神经，反射性引起血流动力学改变心律失常心排量下降，血压下降引起心肌缺血通气/血流比值失调致PaO2降低或（和）PaCO2上升手术操作对心脏或大血管的直接刺激小结麻醉后使用肌松剂的侧卧位病人，会出现明显通气/血流比例失调上肺通气多而灌注少，通气/血流比率>1,形成生理死腔下肺通气少而灌流多，通气/血流比率<1，容易形成静

6、脉掺杂或分流从生理学最佳氧和的角度看，胸科手术的麻醉适合使用单肺通气胸科手术麻醉的基本要求消除纵膈摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热良好的术后镇痛胸科手术麻醉的基本要求绝对适应症1相对适应症2单肺通气（米勒麻醉学）儿童单肺通气的解剖及生理特点气管与支气管管径小，对诊疗仪器的型号要求苛刻不易耐受缺氧，侧卧位手术时，婴儿发生严重缺氧对患有单侧肺脏疾病的侧卧位小儿实施麻醉时，健侧肺脏对氧气的依赖较小时可以改善氧和婴儿胸廓小、功能残气量与余气量接

7、近，吸气时健侧气道更易关闭，影响通气效果侧卧位时，胸腹部静水压差小，影响了膈肌的辅助功能低氧性肺血管收缩HPV是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应，是一种广泛存在的、维持体内平衡的反应。这个反应不受周围组织结构影响，也不受递质介导，有人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器在急性肺缺氧中（生理），HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流，调节通气血流比率和减少分流在慢性肺缺氧中（病理），HPV是增加肺动脉张力，是导致肺动脉高压的病理生理机制HPV在胸科麻醉中的作用肺局部缺氧时HPV对PaO2的影响

8、HPV及其机制HPV是生物体防止急性缺氧的生理机制，发现于60余年前HPV也是慢性缺氧导致肺动脉平滑肌张力增高，最终导致肺动脉高压的病理生理基础肺动脉平滑肌在缺氧条件下发生收缩反应，HPV影响因素血流动力学PaCO2一氧化氮硬膜外阻滞静脉麻醉药吸入麻醉药血管活性药物PEEP小结HPV是与麻醉相关的一个重要生理现象，也是肺动脉高压的重要病理生理学基础，值得研究。在胸腔镜手术中压控模式与容控模式同样重要