胸科手术麻醉.ppt

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1、胸科手术的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室李垚胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改变侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位肺生理的影响剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPVV/Q比例降低(通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84)胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩，肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管

2、内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸及摆动气吸气时由于对侧肺内压低于大气压，有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时则相反，有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），大小与胸壁开口的大小成正比，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致严重的缺氧和二氧化碳蓄积纵隔摆动吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎

3、陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。心

4、排血量降低原因：胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。肺萎陷肺血管阻力增加，减少左心房的肺静脉血量心脏随纵隔摆动，上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。开胸对循环的影响主要表现心律失常原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。开胸对循环的影响主要表现开胸术中最常见的体位注意：臂丛神经眼睛男性会阴部侧卧位对呼吸生理的影响正常人清醒状态时

5、：卧侧肺通气量>对侧肺（膈肌上抬，FRC减低）卧侧肺血流量>对侧肺（重力作用）通气/血流比值(VA/Q)基本不变麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫（非卧侧肺通气量>卧侧肺)卧侧肺血流增加VA/Q小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸循环：心排出量降低、心律失常第二节麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者两者均可低氧血症、高

6、二氧化碳血症，可合并感染。术前肺功能异常术后并发症发生率增加23倍胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少（切除肺组织）肺组织出血、水肿-影响V/Q比值疼痛一麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加气道易激性增加气道分泌物增加肺部并发症高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征ⅰ、有无紫绀或杵状指肺心病迹

7、象ⅱ、有无气管移位气管狭窄ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象ⅳ、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸ⅴ、有无喘鸣和干、湿罗音ⅵ、有无感冒、发烧(三)肺功能测定及动脉血气分析常用的肺功能测定项目：1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼气量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通气量）呼吸系疾病肺功能测定指标简易的心肺功能测定时间肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜3

8、0秒，可提示心肺储备功能不足；登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好