胸科手术麻醉-金涛

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1、胸科手术麻醉规范我院胸科手术仅占所有外科手术的3-5%，年手术量仅为20-30台次，主要以食管癌根治，肺大疱切除，肺叶切除以及胸壁包块和肋骨骨折等较短小手术为主。胸科手术中较为复杂和麻醉风险较大的手术主要是纵隔肿瘤手术，气管和支气管手术，一侧全肺切除手术等。然而不管是开胸手术还是胸腔镜手术，都会对患者造成人为的胸腔负压的消失，多数手术需要实施肺隔离技术、侧卧体位，加上患者术前并存的呼吸功能的减低，肺部和呼吸道的感染，高龄，合并循环系统疾病等因素，使胸科手术的麻醉难度和风险明显大于其他常规手术。为此我们制定本规范，目的是尽可能减少人为疏忽，降低麻醉并发症。麻醉前准备（访视）规

2、范：1一般情况评估：吸烟：可使碳氧血红蛋白含量增加，氧离曲线左移，气道高敏感，分泌物增加且支气管粘膜上皮纤毛运动受抑制造成分泌物排出障碍。吸烟者大手术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3-4倍。故要求择期开胸手术患者术前至少禁烟4周以上。年龄大于60岁：高龄患者的生理改变也是多方面的。我国规定大于60岁为老年，但应注意生理年龄和实际年龄的区别，部分患者小于60岁，也有各器官功能的减退；同时也有年龄大于70甚至80岁者一般情况良好，心肺功能正常的。故我们术前不可只看实际年龄，而应考虑患者的生理年龄，即重要脏器的功能和代偿能力。肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改变都会影响麻醉

3、和手术。肥胖易会使肺顺应性和肺泡通气量下降，通气血流比例失调，术后易并发肺部感染，肺不张等。且常合并糖尿病，高血压，高脂血症等。而瘦弱型病人常合并营养不良，肺部感染，结核甚至甲亢等。常用体重指数来描叙体型，体重指数BMI（kg/m^2）=体重/身高（m）^2(身高的平方)。标准男性BMI为22，女性为20。大于30即肥胖。故不能只关心体重，而应该亲自观察病人，切忌盲目上麻醉，推完药后才发现患者插管困难，导管选择不当等。2询问病史及体检：重点注意既往手术麻醉史，过敏史，有无哮喘，咳嗽，咳血，呼吸困难等。此外还应注意患者心脏功能，有无水肿，端坐呼吸，缺氧发绀，杵状指等。胸科手术

4、应常规进行床旁简易肺功能检查。屏气实验：患者深呼吸数次后，深吸气，屏气时间大于30秒为正常，小于20秒即提示肺功能不全。吹气实验：深吸气后用力吹气，吹气时间应小于3秒，大于5秒提示存在阻塞性通气功能障碍。吹火柴实验：点燃火柴或者用棉絮毛发等均可，置于患者口部15cm远处，患者用力吹气，不能吹灭或者仅能吹动且幅度较小大者可以估计FEV1/FVC<60%,最大通气量<50L/min。此外心功能评估也是常规，主要询问和观察患者对日常活动的耐受情况。较危重病人和较大手术因需要行动静脉穿刺，故ALLEN实验，穿刺部位皮肤情况也应该是术前体检的重点。3辅助检查的判读和评估：除3大常规检

5、查外，胸科手术应重点了解患者血气分析，电解质，血糖，肺功能检查，胸片检查，心脏超声及心电图检查等。注意下列几个数据，FEV1/FVC%(第一秒用力肺活量占肺活量比例)<70%术后发生呼吸功能不全可能大。此外肺活量，肺总量，心胸比例，心脏超声中射血分数，瓣膜功能；血气分析的各指标；电解质中血钾，血钙应为关注的重点。麻醉选择及操作规范：1双腔支气管导管插管适应症：除常规的应用于肺内分泌物多，肺脓肿，大咳血，支气管胸膜瘘的患者外，还常用于食管，肺叶，胸腔镜，甚至胸椎手术，心脏手术等。我科现用的支气管导管有35-39号左右双腔导管，此外还有UNIVENT导管（支气管堵塞导管）。适用

6、于大多数成年胸科手术患者。插管方式及双腔导管呼吸道管理参见《现代麻醉学》第三版918-923。重点是要注意插管后确认导管位置，术中固定牢靠，及时清理呼吸道分泌物等。2有创监测适应症：开胸手术对患者呼吸和循环影响甚大，侧卧位后通气血流比例失调更加严重。胸腔内富含神经及各种感受器，在手术操作过程中，常会引起循环的剧烈波动。对于合并有心肺功能低下，感染，外伤，高血压，心脏病等情况时，麻醉中循环的管理就更为重要。常用的无创袖带血压常会因为测量周期过长，体位变动压迫，出现测量不及时，不准确。严重的会贻误治疗时机，出现严重不良后果，故应该重视有创监测在胸科手术中的应用。必要时更应该监测

7、血气分析，呼气末CO2等。这对于减少胸科手术麻醉意外有不可替代的作用。此外行深静脉穿刺监测中心静脉压，除了提供在危急时刻抢救病人的快速通道外，还能指导输液，行控制性降压，了解病人心脏功能，并且能为术后的进一步治疗提供可靠安全快捷的通道，也可减少刺激性药物引起的静脉炎。动静脉穿刺技术及注意事项参见《现代麻醉学》第三版1916-1935。胸科手术麻醉特点及注意事项：1努力维持呼吸道通畅，尽可能避免低氧血症和高二氧化碳血症。2维持一定的麻醉深度，麻醉诱导应缓慢而平稳，切忌引起循环的剧烈波动。术中及时追加麻醉药和肌松剂，不