胸科手术麻醉(nxpowerlite)

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1、胸科手术麻醉Anesthesiainthoracicsurgery麻醉科王瑛MinimallyInvasiveThoracicSurgery微创胸外手术前言胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现正压通气气管插管技术机械通气单肺通气直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCsCOPD高碳酸血症吸烟ASA>2级并发上呼吸道感染肥胖年龄>70岁全

2、麻和腰麻外科手术时间>4h术中使用潘库溴铵心、胸手术术后疼痛术后镇静过度术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持呼吸道的解剖上呼吸道鼻咽喉下呼吸道气管支气管肺内分支■右总支气管长约2cm，与气管构成20～250角，粗■左总支气管长约5cm，与气管构成40～500角，细长气管－肺泡囊呼吸道23级分支0级气管1级

3、左右主支气管0～16级不具备气体交换功能17～19级呼吸性细支气管已具备气体交换功能20～22级肺泡管23级肺泡囊肺泡囊呼吸性细支气管气体交换场所正常肺肺大泡肺癌内容开胸对机体病理生理的影响麻醉前的评估与准备胸科手术的麻醉单侧肺通气常见胸科手术的麻醉处理第一节剖胸及侧卧位引起的生理改变一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变㈠剖胸后对呼吸的影响1.剖胸侧肺萎陷⑴维持肺充气状态的因素①大气压作用于肺泡②肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（PulmonarysurfactantPS磷脂，脱辅基蛋白）③胸膜腔负压的牵拉作用⑵肺萎陷剖

4、胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。⑶危害①肺的弥散面积可减少50%②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩hypoxicpulmonaryvasoconstrictionHPV）③肺内分流（pulmonaryshunt）↑2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinalshift)吸气相+—吸气相—+呼气相呼气相—+3.反常呼吸(Paradoxicalrespiration)及摆动气⑴概念⑵危害㈡剖胸后对循环的影响1.心输出量降低⑴回心血量降低⑵大血

5、管扭曲⑶肺血管阻力增加⑷手术操作压迫2.心律失常⑴缺氧、二氧化碳蓄积⑵手术操作刺激⑶术前心血管疾患或已有心律失常㈢剖胸后其他病理生理改变1.胸膜肺刺激综合症⑴胸膜腔及肺内压力改变⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激2.体热和体液散失过多二、开胸手术时体位改变的生理影响㈠功能残气量（FRC）：清醒状态下，直力位→仰卧位，FRC↓0.8L；全麻状态下，FRC在原有的基础上↓0.4L；剖胸后，FRC进一步下降。㈡通气血流比值（VA/Q）两肺血流分配：仰卧位左/右45/55左侧卧左/右55/45；右侧卧右

6、/左65/35全麻剖胸后，血流分配异常，VA/Q↑体位对呼吸功能的影响侧卧位对呼吸功能的影响腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约4cm，两肺FRC各减少约0.8L全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足VP上肺上肺下肺下肺（清醒状态）（麻醉状态）清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化一、麻醉前评估（Preanestheticevaluation）㈠一般情况评估1.肺功能状态性质（阻塞性、限制性、混合性）2.吸烟情况碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛3.年龄呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、

7、肺大泡4.体重肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加第二节麻醉前的评估与准备术后肺病发症的相对发病率肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄＞60/＜60体重超重（＞20%标准体重）/不超重23/14/13/12/1㈡呼吸系统情况了解估计1.临床病史及体征呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等2.简易肺功能测定⑴体力活动负荷试验：3MPH（3milesperhuor）转动踏板（倾斜10°）2分钟能否走完。⑵时间肺活量：（Timedvitalcapacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，＞5秒，气道阻塞性肺疾患⑶屏气试

8、验：平和呼吸（15～20秒）深呼吸（30秒）⑷登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复。3.肺功能测定：⑴FVC%：＞70%⑵FEV1%：＞80%⑶RV/TLC：⑷PaCO2：⑸PaO2：FVC%FEV1%术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理