拉克替醇散天晴康欣治疗便秘临床研究

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1、拉克替醇散(天晴康欣)治疗便秘临床研究病例报告表临床试验单位名称：科室名称：患者姓名缩写：主管医生签名：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日5病例报告表填写说明1、保证研究是按照研究方案进行的。2、字迹清晰，易于辨认。3、填写必须准确，如果出现填写错误，应在错误处居中划一条单线，在临近地方修改，并签名、注明修改日期，不要使用涂改液，不要用刀刮除。4、所有项目均应填写。在“□”处填入“×”表示选择此项。5、请保持病例报告表的完整。6、如果有不良事件发生，要如实填写不良事件记录表。5病人一般资料:性别：男□女□年龄：岁身高：cm病程：年本次便秘：天原发疾病：便秘原因：原发性

2、习惯性便秘□；由于日常生活改变而继发的便秘□；肛门疾患所致的继发性便秘（如痔、肛裂、肛瘘等）□；强制性卧床所致的继发性便秘□；因长期服某种药物继发的便秘□；其他原因引起的便秘□入组时：体重：kg血压：/mmHg心率：/min结束时：体重：kg血压：/mmHg心率：/min大便次数（次/天）时间次数0123>3用药前□□□□□1天□□□□□2天□□□□□3天□□□□□4天□□□□□5天□□□□□6天□□□□□7天□□□□□5大便性状时间性状1型2型3型4型5型6型7型用药前□□□□□□□1天□□□□□□□2天□□□□□□□3天□□□□□□□4天□□□□□□□5天□□□□□

3、□□6天□□□□□□□7天□□□□□□□相关伴随症状评分：排便困难并伴不适时间分数0123用药前□□□□1天□□□□2天□□□□3天□□□□54天□□□□5天□□□□6天□□□□7天□□□□相关伴随症状评分：腹痛或肛门灼烧感时间分数0123用药前□□□□1天□□□□2天□□□□3天□□□□4天□□□□5天□□□□6天□□□□7天□□□□5不良反应情况如有脱落脱落时间：脱落原因：实验室检查报告单黏贴处5