帕金森病患者非运动症状的临床研究

《帕金森病患者非运动症状的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterClinicalResearchoftheNon—motorsymptomsofParkinson’SdiseaseByXiaojingChenSupervisor：Prof．HeyuLiuMasterofClinicalMedicineTheSecondClinicalCollegeofZhengzhouUniversityMay,2013 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：陌商琵日期：Ⅵf多年占月名日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位做作者：啪酪同期：沙J弓年6月6同 摘要帕金森病患者非运动症状的I临床研究研究生陈肖静导师刘合玉郑州大学第二附属医院神经康复科河南郑州450014目的研究帕金森病(PD)患者的非运动症状(NMS)并探讨影响其评分的因素。方法运用非运动症状问卷(NMSQuest)评定自2011年3月至2013年3月在郑州大学第二附属医院神经康复科及干部病房住院和门诊的56例PD患者的非运动症状，统计NMS各项的发生率及每例患者NMS的评分。运用统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS-III)对运动症状评分及第五部分(H-Y分期)对疾病严重程度评分，并记录每例PD患者的性别、发病年龄、病程及受教育年限。探讨这些因素对NMS评分的影响。采用统计软件spssl7．0进行统计分析。结果在观察的56例PD患者中有54例有非运动症状，非运动症状的发生率为96．4％；其中近期记忆困难或遗忘这一项发生率最高为66．1％，其次为便秘64．3％、尿频51．8％，复视和大便失禁在本组病例中未发生。对于个体来说NMS评分从0分到16分不等，平均每例PD患者NMS评分为7．25分。发病年龄、病程、UPDRS．III评分和H．Y分级、受教育年限均与NMS评分有相关性，相关系数(R)分别为0．434、0．432、O．804、0．682、．O．553。多元回归分析显示H．Y分期、发病年龄、病程、UPDRS．III均对NMS评分均有一定强度的影响，影响强度最大的是H．Y分期，回归系数为2．467，而性别、受教育年限对NMS评分无影响。结论 摘要非运动症状广泛存在与PD患者中，分布于临床各期。记忆下降、便秘、情绪低落、睡眠障碍均有较高的发生率。H．Y分期对NMS评分的影响强度最大。PD运动症状的改善或许可以在一定程度上减少非运动症状的发生。关键词帕金森病；非运动症状；临床研究II AbstractClinicalResearchofthenon--motorsymptomsofn‘‘■’‘rarVdnson’SdiseasePostgraduate：ChenXiao-jingSupervisorProf．LiuHe-”DepartmentofNeurologicalRehabilitationTheSecondClinicalCollegeofZhcngzhouUniversityZhengzhou，Henan，450014obiectiveToresearchthenon—motorsymptoms(NMS)inParkinson’Sdisease(PD)andtoexplorefactorsimpactingofitsNMS．Methods56casesofPDpatientsdiagnosedinthesecondaffiliatedhospitalofZhcngzhouuniversityNeurologicalrehabilitationdepartmentandTheCadreWardfromJuly2011·March2013whoareSurveyinthemotorsymptomsquestionnaire(NMSQuest)andstatisticstheincidenceoftheNMSandthetotalnumberofNMS．UnifiedParkinsondiseaseratingscaleinthethirdpart(UPDRS-III)assessmotorfunction，thefifthpartofUPDRS(H—Yinstallment)assessPDseverityScore，recordthePDpatientsgender,onsetage，courseofdiseaseanddegreeofeducationandexplorefactorsimpactingthetotalnumberofNMS．Usingspssl7．0statisticalsofhvareforstatisticalanalysis．Results54caseshadnonmotorsymptomsinall56PDcases，theincidenceofnonmotorsymptomswas96．4％．memorydifficultiesorforgetwasashi．ghas66．1％，followedbyconstipation64．3％，frequenturination51．8％，doublevisionandfecalincontinencedidnothappeninthisclinicalobservation．Forindividual，thenumberofIII AbstractNMSrangedfrom0to16，theaverageofPDpatientsNMSis7．25．Onsetage，courseofthedisease，theUPDRS．III、H-Yinstallment、degreeofeducationwereassociatedwiththenumberofNMS，Correlationcoefficient(R)respectivelywere0．434、0．432、O．804、O．682、．0．553．MultivariateregressionanalysisshowedthatH．Yinstallment，onsetage，courseofdiseases，UPDRS—IIIWerOinfluentialtothenumberofNMS，thelargestimpactingstrengthisH·Yinstallment，regressioncoefficientwas2．467，andsex，degreeofeducationhadnoeffectonthenumberofNMS．ConclusionThenon-motorsymptomsexistwidelyinPDpatientsanddistributeintheclinicalperiods．Memorydifficulties，forget，depression,sleepdisordershaveahigherincidence．thelargestimpactingstrengthonthenumberofNMSisH·YiIlstallment．controllingmoorsymptomsofPDcallreducethenumberofnon-motorsymptomsinac酣ainextent．KeywordsParkinson’Sdisease；non-motorsymptoms；clinicalresearchIV 目录论文部分前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．11日lJ舌⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．⋯．临床资料和方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．2结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3讨论．．．．．．．．．．．．．⋯．．．．．．．．⋯．．⋯．⋯．．．．．．⋯．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．⋯．．．．．．．．⋯．．．．⋯．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6结论．．．．⋯．⋯．．．．．．．．．．．．．⋯．⋯．．．．．．．．．．．．．．．⋯．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．⋯．．．．⋯．⋯⋯．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．9综述部分帕金森病神经精神症状的研究进展⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．10。参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．26附录部分统一帕金森病评定量表(UPDRS)III和V⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．31个人简历⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．35致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．36 前言帕金森病患者非运动症状的临床研究研究生陈肖静导师刘合玉郑州大学第二附属医院神经康复科河南郑州450014．jL‘．-．^—-刖吾帕金森病(PD)是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态障碍为主要特征。1986年我国29各个地区PD患病率的调查显示为14．6／10万，其中50岁以上PD患病率为70．7／10万【lJ，尽管这些年缺乏大规模的流行病学调查结果，但是不同地区的PD患病率的流行病学均显示帕金森病患病率有上升趋势【2】。随着对其运动症状的基础研究和治疗的进展，帕金森病患者的运动症状在一定程度上得到了控制，部分患者的主诉发生变化，神经精神症状、自主神经症状、睡眠障碍、感觉障碍等非运动症状逐渐被提上了日程，有研列3】显示这些非运动症状在疾病的发展过程中占有重要地位，其对生活质量的影响并不亚于运动症状，给家庭和社会带来了沉重的负担。非运动症状已和运动症状一起成为PD治疗不可缺少的一部分。在临床工作中，我们经常会遇至IJPD患者诉心慌、疼痛、睡眠障碍、记忆力下降等非运动症状，甚至有些是以这些非运动症状为首发症状或主诉就诊后来才被证实为PD的病人，可见J下确的认识帕金森病的非运动症状是非常重要的。本文通过对56N确诊的PD患者进行回顾性分析，来了解NMS发生率和分布情况并探讨影响NMS分数的相关因素，以期提高临床医师对PDjIz运动症状的重视，同时也为NMS的合理干预提供相关依据。 临床资料和方法1．1病例资料所选病例为2011年3月—2013年3月在郑州大学第二附属医院神经康复科及干部病房门诊和住院的56例帕金森病患者。所有病例均符合中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学2006年帕金森病的临床诊断标准。其中男性34例(60．7％)，女性22例(39．3％)，起病年龄36～72岁，平均起病年龄(56．48士10．78)年，病程0．5～10年，平均病程(3．o士2．47)年。1．2方法回顾性分析56例帕金森病患者的病史，主要的观察指标是：性别、起病年龄、病程、受教育年限、H．Y分期、UPDRS．III评分。1．2．1帕金森病NMS问卷调查：对PD患者进行提问NMS问卷中的30个问题，回答“是”记为“1分”，回答“否”或“不确定”记为“0分”，统计NMS问卷中各项症状的发生率及每位PD患者的NMS分数。1．2．2统一帕金森病评定量表(UPDRS)：运用UPDRS的第三部分(UPDRS．III)和第五部分(H．Y分期)分别对PD病人的运动症状和疾病严重程度进行评分。1．2．3对于有症状波动的患者在“开”期进行量表评定。1．2．4统计数据分析：采mspssl7．0软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验并用均数±标准差(i±S)表示；对连续变量做简单相关分析，连续变量和等级变量间做spearman相关分析，回归分析用多元回归分析。P<0．05表示差异有统计学意义。2 结果馇甲皇口禾2．1帕金森病患者各项NMS发生率在所观察的56例PD患者中，54例有非运动症状，非运动症状的发生率为96．4％，从表1我们可以看出：在统计的非运动症状中，记忆下降、便秘、尿频的发生率为66．1％、64．3％、51．8％。而复视和大便失禁未发生。表l56例帕金森病患者各项NMS发生率 Zi‘一分敏互∞分敬2．2NMS分数的相关性分析结果从表2和表3中可以看出发病年龄、病程、和UPDRS．III评分、H．Y分期均与NMS分数呈正相关，相关系数分别为0．434、0．432、0．804、0．682。而受教育年限与NMS分数呈负相关，相关系数为．0．553，性别与NMS分数无相关性。O510毅番拿确栏暑‘O分数互‘O分数UPDRS．3发病年鸯拿图l发病年龄、病程、教龄和UPDRS．3与NMS分数的相关散点图表2发病年龄、病程、教龄和UPDRS．3与NMS分数相关性分析变量相关系数P值教龄UPDRS．3发病年龄．0．553<0．00l0．8040．434<0．ool0．00l病科O．4320．0014；l，，H、．十；、：No 结果表3性别和H．Y分期与NMS分数相关性分析2．3对NMS分数影响强度的分析从表4中可以看出H．Y分期、起病年龄、UPDRS-III评分、病程均进入了回归方程，回归系数分别为2．467、0．116、0．228、0．334。而性别、文化程度没有进入回归方程。R2=0．773，回归关系可以解释NMS分数77．3％的变异。表4NMS分数的多元同归分析·R2=0．773Y--2．467X1+0．116X2+O．228X3+0．334X4．7．8805 讨论帕金森病(PD)是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态障碍为主要特征。其患病率呈上升趋势【zJ。随着对其运动症状的基础研究和治疗的进展，帕金森病患者的运动症状在一定程度上得到了控制，部分患者的主诉发生变化，神经精神症状、自主神经症状、睡眠障碍、感觉障碍等非运动症状逐渐被提上了日程，而神经科医师在诊疗过程中对PD非运动症状的关注远不如运动症状。有研列3】显示这些非运动症状在疾病的发展过程中占有重要地位，其对生活质量的影响并不亚于运动症状，给家庭和社会带来了沉重的负担。C'haudhud等【4】在2006年提出了NMS问卷，该问卷包含30项，促进了对PD非运动症状的研究。Chaudhuri等【4】的研究显示：PD患者NMS评分明显高于非PD患者。且国内外的多项研究已对此给与了肯定。Martinez等【5】认为NMS问卷只是用来描述PD非运动症状发生的工具，在进行该问卷调查时无需考虑其在健康人群中的发生率。故本研究没有设立对照组。本研究结果显示：56例PD患者中，54例有非运动症状，非运动症状的发生率为96．4％，说明NMS广泛存在于PD患者中。一项国际多中心调查【5】显示：平均每例PD患者NMS评分为10分。而本研究中平均为7．25分，低于国际多中心调查值。两者之间的差别可能与患者的经济状况、生活方式及对自身健康的关注度不同有关。尽管国内外在报告NMS各项的发生率上有所不同，但便秘、记忆力下降、兴趣减退、入睡困难、白天嗜睡较为普遍【6】。从表1中可以看出：有一半以上的PD患者有记忆下降、便秘、尿频的发生，其次为入睡困难、白天睡眠增多、兴趣减退、难以集中精力，这与国内外所报告的结果基本一致；同为消化道症状但便秘的发生率明显高于恶心和呕吐，这可能与结肠上有更多的多巴胺受体有关。一项动物实验【_7】显示：结肠的去多巴胺化使其呈持续的高张力状，舒张功能受限，而胃排空与小肠蠕动则几乎不受影响。这也从一个侧面解释了便秘明显高于恶心和大便失禁的原因；复视和大便失禁在该研究中并未出现，并不能说明这两项在PD非运动症状中不存在，这可能与本研究中样本例数较小有：有研究显示：PD患者在确诊后3"-5年内轻度认知障碍(MCI)的发生率为20％～57％t引，在PD患者中有24~31％会发展为痴呆【9】。在本研究中近期记忆障碍或遗6 讨论忘的发生率最高，故应对PD发展为MCI和痴呆的可能性给予重视；本研究中入睡困难、白天嗜睡等睡眠障碍和兴趣减退、难以集中精力、情绪低落等情感障碍的发生率也较高，他们对患者的生活质量也有不同程度的影响。故应对这些NMS症状予以足够重视并给予可能性的干预。MartinezIs]的研究表明NM8评分与H．Y分期、病程和发病年龄均有相关性。郑瑾等【lo】的研究发现NMS评分与H．Y分期、UPDRS总分、病程和入组年龄呈正相关。从本研究的表2和表3中也可以得出PD的发病年龄、UPDRS—III、病程和H．Y分期均与NMS分数呈正相关，而受教育年限与NMS发生数成负相关，性别与NMS分数无相关关系。从本研究的表4中可以看出性别、文化程度对NMS分数无影响，H．Y分期、起病年龄、UPDRS．III、病程对NMS分数均有不同强度的影响，影响强度最大的是H-Y分期，回归系数为2．467。而董青【lI】等人的研究显示H．Y分期是影响NMS分数的唯一因素。郑瑾【m】等人的研究显示UPDRS总分在NM8分数的影响起决定作用。这是该研究与它们的不同之处，目前关于这方面的研究较少，需要进一步研究。虽然单因素分析时受教育年限与NMS分数成负相关，但是经调整后的多因素分析显示受教育年限对NMS分数无影响，因多因素得出的结果比单因素要可信，故我们认为受教育年限对NMS分数无影响。从相关分析和回归分析中我们可以这推论PD的运动症状和非运动症状或许在某些方面存在着共同的发病机制和病理生理基础，对PD患者运动症状的控制可以减少非运动症状的发生。由于患者的文化程度、发病年龄、病程是不可干预的因素，对于可干预因素如UPDRS评分，H．Y分期的干预可以减少非运动症状的发生。7 结论非运动症状广泛存在于PD患者中，分布于临床各期。记忆下降、便秘、情绪低落、睡眠障碍均有较高的发生率。H-Y分期对NMS评分的影响强度最大，PD运动症状的改善或许可以在一定程度上减少非运动症状的发生。8 参考文献[1]中国人民解放神经病流行病调查组．中国震颤麻痹发病与患病调查．中华流行病学杂志1991，12(6)363[2]周玢．上海城乡帕金森病患病率研究．脑与神经疾病杂志2001，9(6)330[3】ChaudhufiKR。HealvDG，SchapiraAH．Non---motorsymptomsofParkinsondisease．diagnosisandmanagement．LancetNeural，2006，5：235—-245．【41Chaud．hufiKR，Martinez_MartinP，SchapiraAH，etal．Intemafionalmulticenterpilotstudyofthefirstcomprehensiveself-completednon---motorsymptomsquestionnaireforParkinsondisease：theNMSQueststudy．MovDisord，2006，21：916-923．【5】Martinez-MartinP．SchapiraAH。StoechiF，etal．Prevalenceofnon-motorsymptomsInParkinson’8diseaseinanintomationalsetting；studyingusingnon-motorsymptomsquestionnaimin545pafienm．MOVDisorders，2007，22：1623--1629[6]张宁，刘卫国等帕金森病非运动症状的特征性研究[J]中华行为医学与脑科学杂志2010，19(4)．331-333．[7】AndersonG，NoofianAR，TaylorG。eta1．LossofentericneuronsandassociatedchangesincolonmotilityinanMPTPmousemodelofParkinsondisease．ExpNeural，2008，210：281．285．【8】8Williams-GrayCH，FoltynieT，BrayneCE，etal．EvolutionofcognitivedysfunctioninanincidentParkinson’Sdiseasecohort．BrairI，2007，130：1787．1798．『91AarslandD，ZaceaiJ，BrayneC．AsystematicreviewofprevalenceStudiesofdementiainParkinson’Sdisease．MOVDisord．2005。20：1255．1263．[10]郑瑾等，帕金森病患者非运动症状的发生状况及影响因素[J]中华老年医学杂志2010，29(10)796—799．[11]董青等影响帕金森病非运动症状发生的主要因素[J]上海交通大学学报(医学版)2008．28(8)1026-1028．9 综述帕金森病神经精神症状的研究进展陈肖静综述刘合玉审校帕金森病(Parkinson’sdiseasePD)是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势步态异常为主要特础¨。1986年我国29各个地区PD患病率的调查显示为14．6／10万，其中50岁以上PD患病率为70．7／10列21，尽管这些年缺乏大规模的流行病学调查结果，但是不同地区的PD患病率的流行病学均显示帕金森病患病率有上升趋势【3】。近二百年来对帕金森病的探索一直集中在运动症状的基础研究和治疗方面，使帕金森病的治疗日趋规范。然而随着对帕金森病认识的深入，神经精神症状、自主神经症状、睡眠障碍、认知障碍等非运动症状逐渐被提上日程，并发现非运动症状对生活质量的影响不亚于运动症状【4】。这些非运动症状的出现，使人们对PD传统的病理过程提出了质疑。传统观点认为：黑质是最早出现PD特征性改变的部位，PD是由于黑质多巴胺能神经元的退行性变性引起。而Bloch掣5】利用突触核蛋白标记，发现舌咽．迷走复合体的背侧区域是最早出现PD特征性改变的部位，并非以前认为的黑质致密部。2003年Braak等按照路易小体在脑内出现的先后次序提出了Braak分期假说【61：PD的病理过程分为6期。l期：累及嗅球和前嗅核、舌咽／迷走神经背核及部分胃肠道神经丛；2期：伴有延髓及脑桥被盖部的受累，中缝核、巨细胞网状核及蓝斑一蓝斑下区复合体亦被涉及；3、4期：累及中脑的黑质及其他深部核团和端脑：5、6期累及边缘系统、新皮质。虽然Braak分期假说仍然无法合理解释一些临床症状(如不宁腿综合征、淡漠等)，但可以部分解释嗅觉、抑郁、焦虑、便秘、失眠可以出现在运动症状之前，而认知障碍，幻觉常出现在晚期。近年来，在功能影像上【7】显示PD患者有蓝斑去甲肾上腺素(NE)能神经元、中缝核和额叶眶面5．羟色胺(5-HT)能神经元的丢失，以及边缘系统多巴胺(DA)转运蛋白和NE转运蛋白的丢失。提示PD累及多部位的多巴胺系统及5．羟色胺能、去甲肾上腺素能、胆碱能系统等非多巴胺系统。这些都提示了PDlO 综述发病机制的复杂性，有待于进一步研究。神经精神障碍是非运动症状之一，包括焦虑、抑郁、淡漠等情感障碍；幻觉、错觉、妄想等精神症状及轻度认知障碍、痴呆等，它们在非运动症状中有很高的发生率，由于样本量、统计方法和诊断标准的不同，神经精神症状的发病率各文献报告也有所不同。国外流行病学调查结果显示，PD患者40％．70％伴抑郁【81，40％伴焦麒91，40％伴痴剁81，30％伴幻科10l，45％伴淡测111。周明珠等的研列4】显示：PD神经精神症状往往不会单独出现，约60％帕金森病患者在病程中经历过一种或多种神经精神异常，H-Y分期越高、UPDRS．111分值越高，抑郁、淡漠、认知功能障碍、注意力障碍的发生率就越高，而病程却与这些神经精神症状无明显相关性。神经精神症状一旦出现常持续存在，严重影响患者对药物和康复治疗的配合程度，加重了护理负担和住院率，给家庭和社会造成了沉重的经济负担和心理压力，因此临床医师需要增强对帕金森病非运动症状中神经精神异常的认识和适当干预。下面分别从帕金森病神经精神障碍的情感症状、精神障碍及认知障碍三方面的临床表现、发病机制及其基本处理做一综述。1帕金森病的情感障碍1．1PD伴抑郁1．1．1PD抑郁的流行病学及危险因素DenOudsten掣12l的研究显示的抑郁是影响PD患者生活质量的最主要因素，在所搜集的文献中患病率为30％～75％以上，这种差异可能与采用的诊断标准、所用的抑郁类型、样本量多少以及统计分析方法不同有关。关于PD抑郁的危险因素目前尚无定论。有研究113】认为：PD发病年龄<55岁、病程较长、病情较重、有抑郁家族史、既往有抑郁史、高焦虑状态、女性、认知功能损害、睡眠障碍、右侧运动症状重、体轴性体征重(如跌倒、轴性强直)是帕金森病抑郁的危险因素。李惠兰等【l4】的研究显示：女性、丧偶、家属不支持、UPDRS量表评分高、未应用多巴胺受体激动剂治疗为帕金森病抑郁的危险因素，而年龄、受教育水平、病程长短、既往病史、吸烟、饮酒、家族史等因素在两组问的差异无统计学意义。亦有文献【l5】显示左旋多巴剂量大、“关”期出现及运动症状波动亦是抑郁的危险因素。 综述1．1．2PD抑郁的临床表现对于PD伴发的抑郁多数表现为轻度抑郁和恶劣心境，严重抑郁少见。主要特征为疲乏、快感缺乏、主动性减退、精神运动迟缓、记忆障碍、注意缺乏、过度关注病情及易激惹，而自责、负罪感及自杀行为、挫折感少见116J。由于PD抑郁的表现可与PD的其他症状相重叠，两者都可以有声音低沉、精神运动迟缓、性功能障碍、睡眠障碍、食欲缺乏，面部表情呆滞等。故使两者鉴别起来有一定难度。目前临床诊断帕金森病抑郁的方法是量表评估。1．1．3PD抑郁的评估量表尽管评定抑郁的量表很多，如汉密尔顿抑郁评定量表(HDRS)、Beck抑郁问卷(BDI)、Montgomc丑'y-Asbcrg抑郁评定量表(MADRS)、老年抑郁量表(GDS)等虽然这些量表并不是针对帕金森病抑郁的，但在2006美国神经病学会发表的有关PD抑郁、精神病和痴呆的评估和治疗指科07】中还是推荐使用BDI或MADRS来评定PD抑郁。美国国立卫生研究院在2006年对DSM．IV作了部分修改制定了帕金森病抑郁的临时诊断标准【1钔，但有研究表明【19．201，这一临时诊断标准降低了对帕金森病抑郁诊断的阳性率。目前推荐临床医师使用PD抑郁评定的量表为MADRS、BDI、HDRS或用帕金森抑郁的临时诊断标准。1．1．4PD抑郁的发病机制目前对其发病机制尚不清楚：有人认为是对躯体疾病的心因性反应。帕金森病运动症状的加重、药物带来的症状波动及开关现象的出现等导致患者的社会功能受损而又没有好的方法来解决致使患者出现抑郁症状这一点不难理解。但是PD患者与其它慢性病患者相比，存在更多的抑郁症状且其抑郁症状的严重程度与患者的残废程度的相关性并不大【211。DA类药物可以改善体轴性体征重的PD患者的抑郁症状【221，有些患者的抑郁症状先于运动症状而出现，这些是应激反应所不能完全解释的。对PD伴抑郁发病机制的解释，神经递质(5．HT、DA、NE)及相应环路(额叶．纹状体通路、皮质．纹状体．丘脑．皮质环路)改变的观点更受重视。长期以来5．羟色胺能功能失调学说(PD患者脑内5．羟色胺水平降低以适应低多巴胺水平，但同时也增加了抑郁的发病风险)被认为在PD伴抑郁的病理生理学机制中起着举足轻重的作用，然而最新一个meta分析【z3】结果显示：选择性5．HT在摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药与安慰剂对照对于PD伴抑郁的疗效无12 综述差异对这一传统学说提出了质疑。在PD伴抑郁患者的脑脊液中，DA的代谢产物高香草酸、5．HT的代谢产物5．羟吲哚乙酸、和NE的代谢产物3．甲氧基4．羟基苯7,--醇均减少且较不伴抑郁的PD患者中减少更明显【241。在功能影像上，PD伴抑郁患者有蓝斑NE能神经元、中缝核、纹状体和额叶眶面5．HT能神经元的丢失，以及边缘系统DA转运蛋白和蓝斑NE转运蛋白的丢失【25瑚】。额叶．纹状体的DA神经元与精神心理调节有关：起源于脑干中缝核的5．HT能神经元在情绪调节中有重要作用；NE神经元主要起源于蓝斑，支配边缘叶和中脑皮质下核团。故PD抑郁可能有5．HT、DA、NE多种神经递质共同作用引起的。1．1．5PD伴抑郁的治疗PD伴抑郁的治疗原则上要首先考虑更好地控制运动症状，这是因为有些患者的运动症状改善后抑郁程度也减轻【27】。持续性抑郁的PD患者在接受适量的抗PD治疗后，抑郁症状仍不能改善时，需要考虑抗抑郁治疗。目前临床上常用的抗帕金森病抑郁的药物为SSⅪs和三环类抗抑郁药(TCAs)。由于TCAs可以引起精神症状、心脏疾病和直立性低血压等严重的副作用，SSRIs在临床上的应用远较TCAs的使用更广泛。然而Menza等【28】的研究显示TCAs类的去甲替林组和安慰剂组的抑郁症状得到改善，而SSRIs的帕罗西汀组的抑郁却无改善。Devos等【2列对SSRIs类的西酞普兰、TCAs类的地昔帕明和安慰剂的抗抑郁效果观察显示t用药2周后西酞普兰的抗抑郁效果同安慰剂无明显改善，而地昔帕明组的抑郁症状有明显改善；用药一月后两种药物抑郁症状均有显著的改善。这些研究结果表明TCAs类药物不一定tgSSRIs类药物的耐受性差，其对于PD伴抑郁的疗效可能优SSRIs类药物。陈生弟等【291指出：由于SSRIs有激越作用，对于同时有抑郁和淡漠的患者优选SSRIs，TCAs有镇静和催眠的作用，对于有焦虑和失眠的患者优选TCAs。201l版欧洲神经病协会联盟(EFNS)指南po】指出：三环类抗抑郁药是严重抑郁的常规治疗药物。不推荐瑞波西汀、米氮平、文拉法辛治疗PD抑郁。近年来多巴胺受体激动剂的抗抑郁作用愈来愈受关注，LemkepI】和Heinzl32】的研究均证实DA受体激动剂普拉克索可改善PD患者抑郁症状、情感缺乏和双相障碍等。这可能与普拉克索作用于多巴胺D3受体有关。一个涵盖7个随机对照试验的Mcta分析显示将普拉克索应用于无严重抑郁症状的PD患者可以改善情绪和激发性症状【33J。在2011版EFNS指南t30lqb提出“优选抗震颤麻痹类药物治疗PD伴发的抑郁症状”。13 综述1．2PD伴淡漠1．2．1淡漠的流行病学、概念及分型不同文献报道PD情感淡漠的发生率各不相同，最低16．5％’’【341，最高可达70％[35】，情感淡漠是PD常见的一种神经精神症状，既往人们认为淡漠是PD抑郁的症状之一，常伴随抑郁而出现。而kirseh-Darrow等人【361及刘正琴等人【37】的研究均证实：情感淡漠可独立于抑郁而存在。与抑郁不同，情感淡漠以对外界环境和自身情况漠不关心、缺乏相应的内心体验为特点，其实质是动机的缺乏，而这种缺乏并不是由意识水平的降低、认知功能的下降及情绪的低落引起。Stuss等将情感淡漠分为3个亚型：①情感淡漠情绪型：平淡的情感和对客观或负面事件缺乏反应；②情感淡漠认知型：对新鲜事物缺乏兴趣、对别人的问题漠不关心；③情感淡漠行为型：缺乏进取、缺乏造性和依赖他人活动。1．2．2影响PD淡漠发生的因素在Kirseh．Darrow掣36】的研究中发现情感淡漠严重程度与年龄有关，而与有无使用抗抑郁药无关。有研究【38】认为认知障碍、病程、年龄是PD淡漠的危险因素。Czemecki等【39】认为PD病人症状波动的“关”期是PD淡漠的危险因素。刘正琴等人【37】的研究发现运动障碍和抑郁为淡漠发生的危险因素，而受教育程度、认知功能为淡漠发生的保护因素，而与患者的年龄、性别、病程、多巴胺能药物的剂量以及有无使用精神科药物无关。对于PD淡漠的危险因素目前尚缺乏统一的认识，需要更进一步的研究。il．2．3PD淡漠的评定量表目前判断PD是否伴有情感淡漠的量表有：情感淡漠评估量表(AES)，简化情感淡漠评估量表(MAES)、Lille情感淡漠评定量表(LARS)、神经精神问卷(NPI)中的第七项。其中AES是目前最常用的情感淡漠评估量表，其效度和信度已在不同条件下被证实。LARS不仅可以对PD情感淡漠进行全面评分，还可以对情感淡漠的不同亚型评分。UPDRS．IV可用于情感淡漠的粗略评估。1．2．4PD淡漠的发病机制Levy等[40】总结了情感淡漠发生的可能机制：①额叶眶部和Iji『额叶中部损害14 综述可导致淡漠；②淡漠与感情和情绪加工过程的破坏有关；⑨尽管额叶眶部和中部与基底节腹侧区域在解剖上和功能上存在密切的联系，但在纹状体腹侧区损害之后出现的情感淡漠并没有得到充分的证实。有证据表明PD时额叶前部．基底节环路虽然没有直接受损，但纹状体的失多巴胺神经支配却导致该环路出现了一系列继发性的功能障碍。因此一种可能的假设是：PD情感淡漠情绪型的发生机制是由于额叶眶面．纹状体腹侧环路机能受损。有研究认为卜叫PD纹状体内不同功能区(行为、认知、情绪)多巴胺消耗的程度不一使情感淡漠表现出了不同的亚型。临床研究发现【4I】情感淡漠与神经系统变性疾病出现的认知功能障碍相关，是额叶功能障碍的一种表现或更广泛的皮质功能障碍(如AD时)的一个组成部分。故有人推测PD伴情感淡漠和PD伴认知障碍可能有共同的发生机制，即PD时情感淡漠的发生与中侧额叶．前部扣带回皮质下的联系中断有关，但该推测尚需进一步研究证樊36】。1．2．5PD情感淡漠的治疗至今尚无系统的治疗PD伴淡漠的方案。一般分为药物治疗和行为治疗。药物干预主要包括四类药物：多巴胺能类药物、苯丙胺、非典型抗精神病药物和乙酰胆碱脂酶抑制剂。行为矫正和环境刺激可能对情感淡漠的改善有一定好处。1．3PD伴焦虑PD伴焦虑的发病率可达到为3．6％-40％[421。PD患者所伴随的焦虑常表现为惊恐发作、广泛性焦虑障碍和社交恐惧症，且常与抑郁伴随。Ne’gre2-Page’s等【43】研究显示：PD伴焦虑的危险因素是女性、H．Y分期高、睡眠质量差和NMS评分高。Chcn等Ⅲ】认为发病年龄早、有抑郁症状和肌阵挛是焦虑的危险因素。Leentjens[45】的研究推荐使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定PD有无焦虑。常用的抗焦虑药有阿普哗仑、坦度螺酮和劳拉西泮，因TCAs有镇静作用，故亦可作为抗焦虑药，对伴有抑郁的焦虑患者首选SSRIs[271。此外，常崇旺№】等人的最新研究认为：双侧丘脑底核脑深部电刺激(STN．DBS)可以短时间内改善PD患者的即时焦虑情绪。2帕金森病的精神症状15 综述2．1精神症状的内容、流行病学及相关因素PD精神症状包括幻觉、错觉、妄想等，由于对PD精神症状的理解不同及采取的诊断标准和统计方法不同，所报道的精神症状的发生率为25％一50％H刀。PD精神症状的出现严重影响了患者的生活质量，增加了护理负担和患者的住院率和死亡率，且一旦出现常持续存在，是预后不良的指型481。最初认为精神症状的出现是患者极度衰弱的一种表现，后来随着左旋多巴及多巴胺受体激动剂的问世，精神症状的发生率明显增加，故又认为精神症状系这些药物所致，近年来随着研究的深入现认为精神症状并非单一因素所致而是与多种因素相关。刘琦等【49】的研究认为：高龄、较高的左旋多巴等效剂量、严重的睡眠障碍及快速眼动期睡眠行为障碍是精神症状的危险因素且该研究认为患者年龄越大，睡眠障碍越严重，精神症状的数量也就越多。Holroyd【50l认为运动障碍、认知障碍、多巴胺受体激动剂，抑郁、眼科疾病是神经精神障碍的危险因素。钟静玫pIJ的研究认为年龄、病程、多巴胺受体激动剂、高剂量的苯海索、全身疾病是其危险因素。对于精神症状的危险因素目前无统一定论，需进一步研究。2．1．1幻觉包括视幻觉、听幻觉、嗅幻觉、触幻觉等，其中视幻觉是PD精神障碍中最常见的类型，其他类型的发生率较低且常与视幻觉相伴随。视幻觉常在光线昏暗的环境和夜间诱发，以有生命的人物和动物为主要内容，每次持续时间数秒钟或数分钟，频率为每周至少一次，由于在短期内同样的幻觉常反复出现，故大部分患者能熟悉幻觉的内容，知道所现场景并不真实，没有自伤或伤人行为，不伴有感情体验和自知力的丧失，但随着病情的进展及认知障碍的加重，患者会与幻境产生互动，对幻觉内容坚持继而导致妄想，最终导致自知力的丧失。Goetz等【52】认为具有“良性幻觉”的患者最终难逃丧失自知力的厄运。2．1．2错觉和妄想目前对错觉和妄想的研究较少。错觉(illusion)是指对真实刺激的错误感知，常表现为视觉障碍，错误的把某个东西当做人：妄想内容多样，包括关系妄想、被害妄想、被窃妄想等。有报道显示帕金森病妄想的患病率约l纠”】。一般来说PD患者一旦出现错觉和妄想，同幻觉一样不治疗将不会缓解。16 综述2．2精神障碍的发生机制2．2．1边缘叶多巴胺通路机能亢进：MoskovitZ【54]等认为当体内多巴胺不足时，多巴胺受体会存在增敏现象，一旦体内出现过多数量的多巴胺，便与增敏的中脑边缘叶的D3、D4受体结合，即产生与药物相关的精神症状。后来的临床实践发现多巴胺受体激动剂可以诱发精神病，多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇以及对D3、D4受体有高选择性阻滞作用的氯氮平可以缓解精神症状支持了这一假说。但是以下两个研究对这一假说提出了质疑：Goetz等【55】报告，对5名有视幻觉病史的非痴呆PD患者，进行大剂量多巴胺治疗期间出现异动症，但并没有诱发出视幻觉。Holroyd等瞪3】研究亦发现幻觉与左旋多巴或其他抗帕金森药物治疗的剂量和时间无关。2．2．2视党传导通路异常：视网膜色素上皮细胞上含有Dl、D2受体，它们对空间感知有调整作用【s6]。前额叶的功能是从多种输入信号中选择信息，然后将所选择的信息予以保留和执行，再将控制信号传入其他脑斟57】。故推测前额叶的功能异常可能与视幻觉的发生有关。功能磁共振(fMRI)显示在视觉刺激下合并视幻觉的PD患者较无视幻觉的PD患者视觉联合皮层(Brodmannl8，19，39区)活动增强，而初级视觉皮层(Brodm锄117区)的活动减弱【59】。视网膜生化和电生理存在异常，则减少了对初级视觉皮层的信号传递，初级视觉皮层活动的减少激发了视觉联合皮层“释放幻觉”【5乳591。单光子发射计算机断层显像显示合并视幻觉的患者双侧额前叶皮层(主要BrodmannlO区)的血流灌注不足【57】。故结合以上研究可提出这一假设视网膜DA浓度的下降导致视觉信号的传导不可靠和易变，从而使前额叶对有用信息的选择、加工减少，进而减少了对初级视皮层的信号传递，致使视觉联合皮层内源性影像不能被抑制导致“释放幻觉”。额叶、枕叶、视网膜等与视觉传导通路相关的部位结构和功能的改变可能都会对幻觉的产生有影响。2．2．3神经病理学中路易小体的沉积：与不伴视幻觉的患者相比，PD伴视幻觉的患者杏仁核的神经元减少且含Lewyd、体的神经元比例明显增加【601。有研究提示杏仁核对视觉系统具有重要的整合功能【6I】。i!i殳Lewyd、体在杏仁核的高沉积可能干扰了正常的视觉整合功能。17 综述Williams掣621针对788例PD患者的尸检报告发现：93．4％出现幻觉的患者中有路易小体的沉积。因路易体痴呆的患者中亦会出现视幻觉和其他精神障碍，病理学中亦有路易小体的沉积，故单从病理学角度鉴别较困难。但可以肯定的是Lewy小体和视幻觉的发生有一定的关系。2．2．4睡眠障碍REM睡眠行为障碍(1也D)是PD患者睡眠障碍的一种，主要表现为REM睡眠中的肌张力不消失出现复杂的运动行为，常伴有生动的梦境。On丘j峥3J应用多导睡眠仪发现：RBD异常与幻觉存在及发展显著相关。Nomura等阻j的研究显示：幻觉组觉醒增加，REM期睡眠有肌张力不消失的现象，但PD伴幻觉组在总睡眠时间、入睡后觉醒次数、REM期及NREM期所占比例方面与无幻觉组无明显差异。Arnulf等[65】对PD患者行多次小睡潜伏期试验发现，发生在睡H民前的视幻觉总是与刚入睡时的REM片段相关，故提出视幻觉是一种类似发作性睡病的REM睡眠行为障碍。但PD的视幻觉和REM期的梦境还是有显著差异的：视幻觉的影像大多是平淡且每次内容多不变，而梦境多是生动、多变的。故PD的视幻觉和睡眠的关系还需进一步研究。亦有研究认为PD幻觉的发病机制与中枢神经系统Meynert核基底部以及脑桥角胆碱能神经元退化有关，胆碱酯酶抑制剂在治疗幻觉中确实有效哺乱67’，有研究认为幻觉的发生与痴呆家族史和分子遗传学改变有关。也有学者认为幻觉的发生是有多种因素共同导致的，但目前尚无任何一种学说可以完全解释。2．3精神症状的评定量表长期以来PD的精神症状定义不明导致了相关研究结果差别较大。2007年美国国立神经病及中风研究所、国立精神卫生研究所(NINDS／NIMH)根据自1950年以来PubMed收录的相关文章制定了帕金森病精神障碍(PDPsy)的诊断标准，该标准为PDPsy的研究画出了一条基线。但该诊断标准并没指出评估精神障碍严重程度的方法，刘琦【49】的研究发现了某些精神症状未包含在该标准中，制定者亦指出该标准是临时的，需要临床实践验证。Fem锄dez【68J等推荐将简明精神量表(BPRS)、神经精神问卷(NPI)作为首次评估的量表。2．4精神症状的治疗 综述由于目前对帕金森病的精神症状认识有限，临床试验亦有待完善，对其治疗也不尽人意。陈生弟【27】指出对PD患者进行抗PD治疗时，一定要认识抗PD药物致精神障碍的副作用，尽可能的避免和延缓精神障碍的发生。在所有抗PD药物中抗胆碱药最容易诱发精神症状，金刚烷胺和司来吉兰次之，左旋多巴标准片最能耐受。多种药物比单种药物更易诱发精神障碍，故应尽可能简单有效用药，在有PD精神障碍的危险因素(年龄、抑郁、睡眠障碍等)中更应如此。当PD患者出现幻觉等精神症状时一定要排查是否患有感染，尤其老年人肝肾功能障碍、电解质紊乱、血糖异常、强烈的应激事件等这些可以导致精神异常的疾病。在治疗这些疾病后若仍有精神症状，若症状轻且有自知力可严密观察暂不干预，一旦患者自知力丧失或出现谵妄、恐吓性幻觉等严重精神障碍时，需要及时干预。首先是在控制运动症状的前提下，谨慎地简化抗PD药物(依次减少或停用下列抗PD药物：苯海索、司来吉兰、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、儿茶酚一氧位一甲基转移酶(COMT)抑制剂、复方左旋多巴控释片、复方左旋多巴标准片)。经以上调整后精神症状控制仍不理想或必须以加重运动症状为代价时，可应考虑加用抗精神病药物。典型的抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等对D2受体有很强的阻滞作用而加重锥体外系症状，临床上一般不用。临床上常选用非典型的抗精神病药如氯氮平、喹硫平、利培酮。氯氮平选择性的作用于边缘叶和皮层的D4受体，是目前唯一被证实能显著改善精神症状且不加重运动症状和认知功能损害的药物，但该药能引起粒细胞减少这一致命性副作用，用药期间需监测血象。有研究显示【691利培酮对5．HT受体的阻断作用强于D2受体，能明显改善精神症状但会加重运动障碍，临床上不作为一线用药。奥氮平不能改善精神症状且会加重运动症状临床上禁用。喹硫平改善精神症状的作用不如氯氮平明显，但其无加重锥体外系症状的副作用，亦不会引起粒细胞减少，无需监测血象。在2006版美国神经学会药物指南(ANN)推荐用药为“氯氮平(B级推荐)、喹硫平(C级推荐)”，不推荐“奥氮平”常规应用【70】。由于PD患者对药物副作用极为敏感，用药时一定要从小剂量开始，逐步滴定治疗。2011版EFNS[2s】建议对于精神症状可以加用胆碱酯酶抑制剂如利斯的明(B级推荐)、多奈哌齐(C级推荐)。有研列71】显示丘脑底核深部脑刺激能显著改善PD患者的精神症状和运动症状，减少抗帕金森病的药物应用，但该治疗属有创操作，其远期效果还有待观察。心理治疗【72l可作为药物治疗的辅助治疗有一定效果。19 综述3帕金森病的认知障碍认知障碍包括轻度认知障碍(MCI)和痴呆，MCI为患者主诉或知情者报告的认知损害，客观检查证实认知功能较以往减退，患者日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。痴呆必须有两项或两项以上认知域受损，可伴发精神行为异常，并导致患者日常或社会能力明显减退。随着人们对PD非运动症状研究的深入，认知障碍的概念逐渐被引入至IJPD领域。帕金森病的认知障碍需满足认知障碍的整体定义，但又有其独特的特征。下面就PD认知障碍的诊断标准、流行病学、影响因素、临床表现、发病机制及治疗作详细介绍。3．1PD认知障碍的诊断标准由于帕金森病痴呆、路易体痴呆、阿尔茨海默病在病理学、临床表现及神经生物学上有很大的重叠，而帕金森病轻度认知障碍有很大一部分在晚期会发展成为帕金森病痴呆，如何对它们进行鉴别，国际运动障碍学会分别于2007年和2012年制定了“很可能的PDD”．“可能的PDD”及“PD．MCI”的诊断标准。现总结下表：20 综述很可能的PDD可能的PDI)PI卜一MCI1．满足以下两项1．纳入标准(1)符合英国PD脑库原发(1)符合英国PD脑库性PD诊断标准原发性PD诊断标准(2)隐匿起病、缓慢进展的(2)主诉或知情者报告痴呆综合征的，或医生观察到的认知a．认知损害>1个认知领域功能下降；b．认知功能低于发病前水(3)神经心理测试或认知平评定量表明确有认知损c．认知障碍足以影响患者害；的日常生活能力2．临床特征(4)患者在执行复杂的功2．临床特征a．存在至少一个不典型的能性任务时可能会有轻微a．四个认知域(注意力、执认知损域损害(如：流利性困难，但认知障碍不足以行功能、视空间能力、自失语、单纯的储存障碍型干扰患者功能的独立性。由回忆能力)至少有两个遗忘)2．排除标准受损b．可有可无的行为症状(1)符合运动障碍协会b．精神行为症状(淡漠、抑特Nd,组提出的PDD诊郁、幻觉、睡眠障碍)至少断标准；有一项。(如有该条支持(2)其他可引起认知功PDD，如无，不能排除3存在至少一个不能排除能障碍的原因(如谵妄、PDD)PDD，但使诊断不能肯定卒中、严重的抑郁、代谢3．不存在不能排除PDD，的特征。异常、药物不良反应或头但使诊断不能肯定的特部外伤)；征。(如：运动障碍和认知(3)临床医师认为存在障碍出现的时『白J间隔不确4．没有提示其他疾病引起明显影响认知功能测试的定。)的精神障碍PD相关性情况(如运动4．没有提示其他疾病引起符合：1、2(和／或3)、4诊障碍或严重的焦虑、抑郁、的精神障碍断为“可能的PDD”白天过度嗜睡或精神障符合上述4条诊断为“很可碍)能的PDD”21 综述3．2PD认知障碍的流行病学及影响因素新诊断的PD患者MCI的发生率是正常老年人的2倍[73】，PD患者在确诊后3—5年FqMCI雕J发生率茭J20％-57％t‘74】，在PD患者中有24~31％会发展为痴呆【75J。PD认知障碍影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。有研究显示【76J年龄的增长，晚期发病、病程较长，症状较严重，抑郁和幻觉的存在、记忆和语言功能的受损均是PDD[拘危险因素．顾剑萍【_r7】等认为：高龄、低文化程度、运动障碍严重、抑郁、焦虑是PD认知障碍的危险因素。对认知障碍危险因素进行早期干预如改善运动症状，治疗抑郁等或许能延缓帕金森病认知障碍的发生。3．3PDD的临床表现PDD和DLB的临床表现有很大的重叠，都可以表现为锥体外系症状、痴呆和神经精神症状，仅从临床表现上很难将二者鉴别出来，临床上常根据痴呆和运动症状出现的先后顺序来鉴别。如痴呆发生在锥体外系症状一年以后倾向于诊断PDD；如痴呆发生在锥体外系症状前或后一年以内则倾向于诊断DLB。3．3．1锥体外系症状在PD的运动症状中，以姿势障碍、步态异常为主要表现的患者较静止性震颤者更易发生PDD。与PDD类似，DLB也是以姿势障碍、步态异常为主，而静止性震颤不太明显。3．3．2认知障碍PDD以皮质下痴呆为主要特征，主要表现为注意力下降、执行功能障碍、视空间辨别能力减低、记忆提取障碍【7引。刘海波认为【791视空间障碍是PD认知障碍的核心症状，以人面在认能力受损最明显。DLB和PDD类似亦主要表现为皮质下痴呆。而AD以皮质型痴呆为主要特征，常表现为记忆储存障碍瞄01、失语、失用、失认。语言的流畅性下降和不成比例的视觉处理障碍在PDD和DLB中更常见。另)}PDD和DLB的认知障碍的症状呈波动性，尤以注意力和觉醒状态的波动性明显，而AD贝EJ是呈进行性下降的认知障碍。3．3．3精神症状PDD的精神症状以视幻觉常见，表现为反复发作的色彩鲜明的生动的人物22 综述或动物形象。视幻觉在PDD和DLB中常见，且在DLB中更常见，约有50％至80％的DLB患者在疾病的早期就有视幻觉。3．4认知障碍的病理学和生化改变研究发现【8l】有部分PDD患者会出现AD的病理改变，即神经元纤维缠结和淀p粉样蛋白沉积。PD认知障碍的严重程度可能与AD样病理改变的程度相关。约有33％的PDD与AD的病理表现有关的。近年来研究【82】发现皮质路易小体变性是PD认知障碍的重要的病理改变。尽管不能根据路易小体在脑内的分布密度来区分PDD和DLB，但是路易小体在颞叶的分布更常见于DLB，路易小体在边缘系统和额叶分布更常见于PDD。PDD患者中新皮质和边缘系统的路易小体数量是非痴呆的PD患者的10倍。有研究发现【83]pD认知障碍的患者不仅有皮质(额叶、项叶、枕叶)的萎缩还有皮质下(蓝斑、黑质、基底节、海马)的萎缩，PDD和DLB很难通过萎缩的部位和程度鉴别，但与AD相比PDD的萎缩程度相对较轻。PD认知障碍的发生不仅有DA递质的改变，还有多种非DA神经递质的改变，如乙酰胆碱和去甲肾上腺素等。谷氨酸是中枢神经系统的兴奋性神经递质，通过作用于NMDA受体参与学习、记忆。DA能神经元的丢失可导致基底节谷氨酸活性增加，产生谷氨酸毒性作用导致记忆下降等认知功能受损。而NMDA受体拮抗剂可改善认知状况。现多认为PD认知障碍者执行功能下将与DA递质的减少有关，记忆障碍与胆碱能神经元减少，注意力障碍与去甲肾上腺素能神经元缺失有关。3．5评定认知障碍的量表与AD不同，PD认知障碍的诊断标准并不强调记忆障碍，而着重于认知域的损害，以期使人们重视PD认知障碍。在PD轻度认知障碍阶段，由于对日常生活的影响较小，患者常不会向医师反应，并且简单的临床检查很难发现，为此需要精确的评估认知的量表进行检查，并定期随访以早期发现潜在的认知的损害。在临床检查中，应着重测试患者的记忆力、计算力、视空间能力和注意力障碍等认知领域。目前尚无专门评定PD认知障碍的量表。通过对PD患者的临床观察发现：蒙特利尔认知评价量表(MoCA)可用于PD．MCI的筛查。美国神经病学学会(AAN)哺4J推荐剑桥认知评价量表(CAMCog)或简易智能状态检查量表23 综述(MMSE)作为PDD的筛查方法。MMSE量表：该量表对于区别正常老年人和痴呆患者的敏感性和特异性77％和90％。然MMSE在PDD的筛查中发挥重要作用，但受患者教育程度及年龄的影响，敏感性较低。越来越多的研究表明MMSE缺乏识另IJPD特有的认知障碍的能力且受文化程度及年龄的影响，敏感性较低；CAMCog量表：受文化程度和运动症状的影响较小，包含多个认知域能全面的了解PD的认知功能，但该表所包含的子项目较多，对于检查者来说需花费至少30分钟，PD患者难以完成，从而影响对认知障碍的评估．MoCA量表：评价PD．MCI有较高的敏感性和特异性，该量表区别正常老人和MCI患者的敏感度为90％，MoCA对PD．MCI的检出率明显高于MMSE能全面的了解PD的认知域，在完成执行功能时会受到运动症状的影响，但该表耗时较少仅需要10分钟，有利于临床医师的随访。3．6PD认知障碍的治疗首先应排除感染、脱水、电解质紊乱等可以诱发认知障碍的因素，其次逐步减少或停用可以加重认知障碍的抗PD药物如苯海索、金刚烷胺等。必要时可考虑加用以下药物。3．6．1碱酯酶抑制剂PD认知障碍的发生与Ach的减少有关，而胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏不仅可以中等程度的改善PD患者的认知功能障碍如执行功能，还可以显著改善淡漠、焦虑、幻觉、妄想等精神症状。多奈哌齐不仅可以改善认知功能，且无加重锥体外系的不良反应，但有部分患者不能耐受胃肠道的副作用；卡巴拉汀【35】可以显著改善认知障碍患者的注意力，执行能力和记忆力，对日常生活能力也有一定的改善，耐受性良好且不良反应小。3．6．2兴奋性氨基酸受体拮抗剂在PD认知障碍中谷氨酸的活性增加，产生毒性作用。有研究【86】发现NMDA受体拮抗剂美金刚治疗PDD患者22—24周疗效较好，可选择性改善患者的记忆力、情绪症状，执行功能和运动功能，提高R常生活能力，安全性较好。201l版EFNS指南【30l提出“如果胆碱酯酶抑制剂无效或不能耐受胆碱酯酶抑制剂的副 综述作用，可以改用美金刚”。3．6．3神经保护剂保护剂是针对发病机制中的某些中间环节进行干预，以延缓疾病的发生和发展。已有研究证实单唾液酸四己糖神经节昔脂(GMI)对PD有保护作用，神经营养因子能支持神经元存活并维持其功能。3．6．4非药物治疗康复治疗及手术治疗等对非药物治疗对改善PD的认知功能也有一定作用。认知康复训练是针对后天性脑损伤导致的认知功能(注意力、视空间能力，执行能力、学>--j及记忆)障碍而采取的系统处理方法。有研究表明【87】认知康复训练对增强患者的定向能力、视觉空间能力、分析处理问题能力及促进功能活动均有明显的作用；张冰【38】等的研究发现康复训练不仅有利于PD患者ADL能力的恢复和抑郁心理状态的改善、还能改善认知功能；另有研究发现，脑深部电刺激术不仅可以改善药物治疗不满意的PD者运动症状还能延缓认知功能的减退悼引。结语目前对帕金森病的神经精神症状的病理生理和发病机制尚不清楚，但可以肯定的是不仅有多巴胺系统的参与，还有非多巴胺系统的参与。神经精神症状在PD中有很高的发病率，且这些症状往往不是单独发生，而是两个或多个共同发生。各神经精神症状间在I临床表现上有一定的重叠性，可先于运动症状出现，也可有抗PD药物诱发。这些神经精神症状导致患者生活质量严重下降，给家庭和社会带来沉重的负担。因此需提高临床医师对帕金森病患者神经精神异常的认识，在适时进行药物干预、康复治疗和深部电刺激改善患者病情和预后的同时，也应帮助他们树立与疾病长期斗争的信心。25 参考文献[1]贾建平．神经病学．第6版．北京：人民卫生出版社，2009[2]中国人民解放神经病流行病调查组．中国震颤麻痹发病与患病调查．中华流行病学杂志1991，12(6)363[3]周玢．上海城乡帕金森病患病率研究．脑与神经疾病杂志2001，9(6)330[4]周明珠，帕金森病患者神经精神症状的调查分析；学位论文2008[5】5BlochA，PmbstA，BissigH，etalNenropathicApplNeurobiology，2006，32：284．【6】6BraakH．StagingofbrainpathologyrelatedtosporadicParkinson'sdisease【J】．NeurobiologyAging，2003，24：197-211．[7】BorekLL，ChouKL，FriedmanJH．ExpertRevNeurother,2007，7：711．【8】OnofrjM，ThomasA，VingcrhoctsF,etal．Combiningentacaponewithlevodopa／DDCIimprovesclinicalstatusandqualityoflifeinParkinson'sDisease(PD)paficnmexperiencingwearing-off,regardlessofthedosingfrequency：．resultsofalargemulticentreopen-labelstudy．JNeuralTransim．2004；1ll：1053．1063．【9】DurifF，Devauxl，PereJJ，etal．Efficacyandtolerabilityofentacaponeasadjuncfivetherapytolevodopainpatients、ⅣinlParkinson'sdiseaseandend-of-dosedeteriorationindailymedicalpractice：anopen．multicenterstudy．EuroNeural．2001；45：1ll—118．[10】RuottincnHM，RinneUICEntacaponeprolongsIcvodoparesponseinaonemonthdoubleblindstudyinparkinsonianpatientswithlevodoparelatedfluctuations．JNeurolNeurosurgeryPsychiatry．1996；60：36-40．[1l】ZijlmansJC，DebillyB，RascolO，etal．Safetyofentacaponeandapomorphinecoadministrationinlevodopa-treatedParkinson'sdiseasepatients：pharmacokineticandpharmacydynamicresultsofamulticenter，double-blind，placebo．controlled,GTOSS-overstudy．MovDisord．2004；19：1006-1011．【12】DenOudstenBL，VanHeckGL，DeVriesJ．QualityoflifeandrelatedconceptsinParkinson’Sdisease：Asystematicreview【J】．MovDisord,2007,22(11)：1528—1537[13】ThanviBR，MunshiSlLVijaykumarN，eta．】PostgradMedJ,2003，79：561．[14】李惠兰，陈涛，吴智勇等．帕金森病后抑郁的相关因素研究中国康复医学杂志，2008，23：551．【15】TandbcrgE，LarsenJP，ArrslandD，etal．TheOccurrenceofDepressioninParkinson’SDisease．A220Community__BaseStudy[J]．ArchNeural(S0003--9942)，1996，53(2)：175---179．．180．【16】KandaF。OishiK，SekiguchiK，eta1．CharacteristiesofDepressioninParkinson’SDisease：EvaluatingwithZung’SSelf--RatingDepressionScale[J】．ParkinsonismRelateDisord(S1353---8020)，2008，14(1)：l归23．[17】MiyasakiJM，ShannonKVoonV，eta1．PracticeParameter：Evaluationandtreatmentof26 参考文献depression，psychosis，anddementiainParkinson’Sdisease(allev-idencebasedreview)．Neurology，2006，66(7)：996-1002．【18】MarshL，McDonaldWM，CummingsJ，eta1．ProvisionaldiagnosticcriteriafordepressioninParkinson’Sdisease：ReportofanNINDS／NIMHWorkGroup．Movem—entDisorders，2006，21(2)：148-158【19】ReijndcrsJS，EhrtU，WeberW'E，etalMovDisord，2008，23：183．【20】InoueT，KitagawaM，TanakaT，etalMovDisord，2010，25：44．【21】McDonaldWM，RichardIH，DeLongMR．Prevalence，etiology,andtreatmentofdepressioninParkinson’Sdisease．BiolPsychiatry,2003，54(3)：363-375．【22】ThanviB心MunshiSK,VijaykumarN，etalPostgradMedJ,2003，79：561．【23】Myllyl盆W，KultalahtiER,HaapanioniH，etal．Twelve-monthsafetyofentacaponeinpatientswithParkinson’Sdisease．EumJNeural．2001；8：53-60．【24】ChinaLG，ChengLJ，ChuoLJ，etalJNeuralSci1995，133：73．【25】RemyP，DoderM，LeesA，eta1．DepressioninParkinson’8disease：Lossofdopamineandnomdrcnalininenervationinthelimbicsystem．Brain，2005，128(Pt6)：1314-1322．[26】BorekLL，ChouKL,FriedmanJI-I．ExpertRevNcurother,2007，7：711．[27】陈生第．&周海燕．(2006)应关注帕金森病患者的神经精神症状的防治，老年医学与保健，12．195—6．【28】McuzaM，DeFronzoDR，MatinH，etalNcur{3logy，2009，72：886．【29】DcvosD，DujardinKPoirotI，etalMovDisord，2008，23：850．【30】OenelWH，BerardelliA，BloemBR，eta1．EuropeanHandbookofneurological[M，ManagementBlackwellpublishingLtd．201l：237—267．[3l】LcmkeMR，BrechtHM，KoesterJ，etalJNeurolSci2006，248：266．【32】TjalfZ，Heinz&Non-motordysfunctioninParkinson’Sdisease[J]．ParkinsonismRelateDisord，2007，13：323-332．【33】I．aentje傩AF，KoestcrJ，FruhB，eta1．TheeffectofpramipexoleonmoodandmotivationalsymptomsinParkinson’Sdisease：ameta—analysisofplacebocontrolledstudies[J]CIinTher,2009，31(1)：89—98．【34】AarslandD，LaroenJP，LiraNG，eta1．RangeofnenralpsychiatricdisturbancesinpatientswithParkinson。Sdisease[J],NeuralNeurosurgeryPsychiatry,1999．67：492—．496．[35】IsellaV，MelziP，GrimaldiM，eta1．Clinical。neuropsychological，andmorphometriecorrelatesofapathyinParkinson’Sdisease[J]．MovDisord，2002，17：366_一371．【36】Kirseh-DarrowL，FernandezHF，MamiskeM，eta1．DissociatingapathyanddepressioninParkinson’Sdisease[J]．Neurology，2006，67：33-一38．【37】陈海波帕金森病情感障碍的研究进展【J】神经病学与神经康复学杂志20107(3)163-166【38】PluckGC，BrownRG．ApathyinParkinson’Sdisease．J．NeuralNeurosurgeryPsychiatry,2002，73(6)：636—642．[39】CzcrncckiV，PillonB，HouetoJL，eta1．Motivation，reward，andParkinson’sdisease27 参考文献Influenceofdopathcrapy．Ncuropsychologia，2002，40(13)：2257-2267．【40】LevyR，DuboisB．ApathyandtheFunctionalAnatomyofthePrefrontalCortex-BasalGangliaCircuits．CerebralCortex，2006，16(7)：916-928．【41】IsellaV，MelziP，CnimaldiM，etal．Clinical，neuropsychological，andmorphometriccorrelatesofapathyinParkinsondisease．MovDisord，2002，17(2)：366—371．【42】LeentjensAF，DujardinKMarshL’eta1．AnxietyratingscalesinParkinson’Sdisease：critiqueandrecommendations[J1．MovDisord，2008，23：2015．【43】Ne’gre2Page’SL，CJrandjeanH，Lapeyre2MestreM，eta1．AnxiousanddepressivesymptomsinParkinsonpsdisease：theFrenchcross-sectionalDoPaMiPstudy【J】．MovDisord，20IO，25：157【44】ChenYK,LuJY，ChartDM，eta1．AnxietydisordersinChinesepatients丽mParkinson’Sdisease【J】．IntJPsychiatryMed’2010，40：97．【45】k锄tj饥sAF，DujardinKMarshL，eta1．AnxietyratingscalesinParkiuson’Sdisease：AvalidationstudyoftheHamiltonanxietyratingscale，theBeckanxietyinventory,andthehospitalanxietyanddepressionscale【J】．MovDisord，201l，7．【Epubaheadofprint]．【46】常崇旺等丘脑底核脑深部电刺激对帕金森病焦虑状况的影响中国微侵袭神经外科杂志201l，16(4)157【47】RavinaB，MarderK，FernandezHH，etai．DiagnosticcriteriaforpsychosisinParkinson’Sdisease：reportofanNINDS／NIMHworkgroup．MovDisord，2007，22(8)：1061·8f48】AarslandD，LarserlJP，TandbertE．JAmGeriatrSoc，2000，48：938．【491刘琦，陈海波帕金森病患者精神障碍的临床特点及相关因素分析学位论文2010【50】HolroydS，CurrieL，WootenGF．ProspectivestudyofhallucinationsanddelusionsinParkinson’Sdisease．JNeuralNeurosurgcryPsychiatry，2001，70：734．738．【5l】钟静玫，武绍远，马莎，等．帕金森病出现精神病性症状原因分析．中国误诊学杂志，2008，8(24)：5836__5837．【52】GoetzCG。FanW，LeurgansS。eta1．ThemalignantcoBl湛eof"benignhallucinations”inParkinsondisease[J]．ArchNeural。2006．63(5)：71¨16．【53】HolroydS，CarrieL，WootenGF．ProspectivestudyofhallucinationsanddelusionsinParkinson’Sdisease．JNeuralNeurosurgeryPsychiatry，2001，70：734．738．【54】MoskovitzC，MosesH，KlawansHL．Levodopa·inducedpsychosis：akindlingphenomenon[J】．AmJPsychiatry。1978，135(6)：669-675．【55】GoetzCG·PappertF．J。BlasucdLM，eta1．IntravenouslevodopainhallucinatingParkinson’Sdiseasepatients：high-dosechallengedoesnotprecipitate．HallucinationsNeurology，1998·50(2)：515-517．【56】Nguycn-LcgrosJ．Functionalneuralarchitectureoftheretina：hypothesisonthedysfunctionofretinaldopaminergiccircuitryinParkinson’Sdisease．SurgeRadiolAnat，1988，10：137．144．【57】Matsui，H．，Nishinaka，K．，Oda，M．，Hara，N．。Komatsu，IC，Kubori，T．&Udaka，F．(2006)HyPoPefusionoftheauditoryandPrefrontaleortieesinParkinsonlanPatientswith28 参考文献verbalhallucinations，MOVDisord．21，2165—9．【58】Nightingale，Mitchell，kW．&Howe，J．W．(1986)VisualevokedcorticalPotentialsandPatternelectroretinogramsinParkinson’Sdiseaseandeontrolsubjects，JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry49．1280—7．【59】Holroyds．&Wooten，G．F．(2006)PreliminaryFMRIevidenceofvisualsystemDysfunctionParkinson’SdiseasePatientswithvisualhallucinationsNeuropsychiatryClinNeurosei．18，402—4．【60】PapapetroPoulos，S．，McCorquodale，D．S．，Gonzalez，J．，Jean--Gilles，L．&Mash，D．C．(2006)CorticalandarnygdaleLewybodyburdeninParkinson’SdiseasePatientsWitllvisualhallucinations，ParkinsonismRelateDisord．12，253—6．【61】Gray，T．S．(1999)Functionalandanatomicalrelationshipsamongtheamygdale，basalforcbrain，ventralstriamm，andcortex．Anintegrativediscussion，AnnNYAcadSei．877,439—44．【62】WilliamsDR。LeesAJ．VisualhallucinationsinthediagnosisofidiopathicParkimon’sdisease：are仃ospectiveautopsystudy[J]．LancetNeural，2005，4(10)：605-610．【63】OnofrjM。ThomasA，D’AndreamatteoG，eta1．IncidenceofRBDandhallueinationinpatientsaffectedbyParkinson’Sdisease：8-yearfollowIllp【J】．NeuralSei，2002，23(Suppl2)：$91·94．【64】NomuraT，InoueY，MitaniH，etal．VisualhallucinationsasREMsleepbehaviordisordersinpotionswithParkinson’Sdisease．MOVDisord，200318：812-817．【65】ArnulfI，KnofalE，Merino-AndreuM，eIa1．Neurology，2002，58：1019．【66】Zweigl州，JankelWR，HedreenJC，eta1．AnnalsNeurology，1989，26：41．【67】EmreM，AarslandD，AlbaneseA，eta1．NEnglJMed，2004，35l：2509．【68】FantiniML，Ferini--StrambiL．Idiopathicrapideyemovementsleepbehaviordisorder．NeuralSci，2007，28：S15一$20．【69]Poewe．W．(2003)PsychosisinParkinson’Sdisease，MovDisord．18，S80—7．【70】MiyasakiJM，ShannonK，VoonV，eta1．PracticeParameter：．evaluationandtreatmentofdepression，psychosis，anddementiainParkinsondisease(allevidence-basedreview)：reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J]．Neurology,2006，66，(7)：996一1002．【7l】UmemuraA，OkaY，OkitaK．JNeurosurgeon，201l，l14：1701．【72】BlackKJ．AmJPsychiatry，201l，168：1015．【73】AarslandD，BmickK，LarsenJP，eta1．Cognitiveimpairmentinincident，untreatedParkinsondisease：theNorwegianParkWeststudy．Neurology，2009，72：l121-l126．【74】Williams·GrayCH，FoitynieT，BrayneCE，eta1．EvolutionofcognitivedysfunctioninanincidentParkinson’sdiseasecohort．Brain，2007，130：1787．1798．【75】AarslandD，ZaceaiJ，BrayneC．AsystematicreviewofprevalencestudiesofdementiainParkinson’Sdisease．MOVDisord．2005。20．1255．1263．【76】AtheyILl，PorterRW，WalkerRW。eta1．Cognitiveassessmentofarepresentative29 参考文献communitypopulationwithParkinson’sdisease(PD)usingtheCambridgeCognitiveAssessment—Revised(CAM-COG-R)．AgeAgeing，2005，34：268·273．[77】顾剑萍等，帕金森病认知障碍与相关因素分析中国现代神经疾病杂志2009，9(3)252．256[78JBarbasNR．Cognitive，affective，andpsychiatricfeaturesofParkinson’8diseaseClinGeriatrM吐2006，22：773-796【79】陈海波．帕金森病认知障碍．中国现代神经疾病杂志，2007，7：500．503．【80】WcintraubD，MoralesKH，DudaJE，eta1．Frequencyandcorrelatesofco-morbidpsychosisanddepressioninParkinson’$disease．ParkinsonismRelamDisord，2006，12：427_43l【81】PapapotropoulosS，LiebermanA，GonzalezlJ，eta1．CanAlzbcimer’StypepathologyinfluencetheclinicalphenotypeofParkinson’sdisease．AetaNenrolScand，2005．11l：353-359．【82】BriickA，KurkiT，KaasinenV，eta1．Hippocampusandprefrontalatrophyinpadentswithearlynon-dementedParkinson’sdiseaseisrelatedtOcognitiveimpairment．JNeuralNcurosurgeryPsychiatry，2004，75：1467·1469．【83】陈生弟，谭玉燕帕金森病痴呆的临床特征和研究进展J中华神经杂志200639(6)413-415【84】MiyasakiJM，ShannonKVoonV，eta1．Practiceparameter：evaluationandtreatmentofdepression，psychosis，anddementiainParkinsondisease(anevidcnce-basedreview)．ReportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology．Neurology，2006，66：996·1002．【85】LeroiI，BrandtJ，ReichSG，eta1．Randomized，placebo-controlledtrialofdoncpczilincognitiveimpairmentinParkinson7sdisease，IntJGeriatrPsyehia仃y，2004，19：1．8．【86】LcroiI，OvershottR，BymeEJ，eta1．RandomizedcontrolledtrialofmeantimeindementiaassociatedwithPark／nson'sdisease．MovDisord，2009，24：1217．1221．【87】ZgaljardicDJ，BorodJC，FoldiNS，etal．AreviewofthecognitiveandbehavioralsquealofParkinson’Sdisease：relationshiptofrontostriatalcircuitry[J】．CognBehaveNeural，2003，16(4)：193-210．【88】张冰等认知康复对帕金森病认知障碍患者的影响中国康复杂志2012．46(2)123【89】ContarinoMF，DanieleA，SibiliaAH，etai．Cognitiveoutcome5yearsafterbilateralchronicstimulationofsubthalamicnucleusinpatientswithParkinson'Sdisease．JNeuralNcurosurgicalPsychiatry，2007，78：248．252．30 统一帕金森病评定量表(UPDRS)ⅡI和V统一帕金森病评定量表(UPDRS)III和VⅢ．运动检查18．言语(表达)o=正常l=表达、理解和(或)音量轻度下降2=单音调，含糊但可昕懂，中度受损3--q]显损害，难以听懂4=无法听懂19．面部表情o=正常l=略呆板，可能是正常的“面无表情”2=轻度但肯定是面部表情差3=中度表情呆板，有时张口4=面具脸，几乎完全没有表情，口张开在l／4英寸(0．6cm)或以上20．静止性震颤(面部、嘴唇、下颌、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分别评定)o=无I=轻度，有时出现2=幅度小而持续，或中等幅度间断出现3=幅度中等，多数时间出现4=幅度大，多数时间出现21．手部动作性或姿势性震颤(右上肢、左上肢分别评定)o=无l=轻度。活动时出现2=幅度中等，活动时出现3=幅度中等，持物或活动时出现4=幅度大。影响进食22．强直(患者取坐位，放松，以大关节的被动活动来判断，可以忽略“齿轮样感3l 统一帕金森病评定量表(UPDRS)III和V觉一；颈、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分别评定)o=无l=轻度，或仅在镜像运动及加强试验时可查出2=轻到中度3=明显。但活动范围不受限4=严重。活动范围受限23．手指拍打试验(拇食指尽可能大幅度、快速地做连续对掌动作；右手、左手分别评定)o=正常(≥15次／5秒)l=轻度减慢和(或)幅度减小(1l～14抛5秒)2-中等障碍，有肯定的早期疲劳现象，运动中可以有偶尔的停顿(7～10次／5秒)3=严重障碍，动作起始困难或运动中有停顿(3--,6次／5秒)4=几乎不能执行动作(0～2次／5秒)24．手运动(尽可能大幅度地做快速连续的伸掌握拳动作，两手分别做，分别评定)o=正常l=轻度减慢或幅度减小2=中度障碍。有肯定的早期疲劳现象，运动中可以有偶尔的停顿3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或运动中有停顿4=儿乎不能执行动作25．轮替动作(两手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后动作，双手同时动作，分别评定)o=正常l=轻度减慢或幅度减小32 统一帕金森病评定量表(UPDRS)III和V2=中度障碍，有肯定的早期疲劳现象，偶在运动中出现停顿3=严重障碍。动作起始时经常犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行动作26．腿部灵活性(连续快速地脚后跟踏地，腿完全抬高，幅度约为3英寸，分别评定．1o=正常l=轻度减慢或幅度减小2-中度障碍，有肯定的早期疲劳现象，偶在运动中出现停顿3=严重障碍，动作起始时经常犹豫或运动中有停顿4=几乎不能执行动作27．起立(患者双手臂抱胸从直背木或金属椅子站起)o=正常I=缓慢，或可能需要试1次以上2=需扶扶手站起3=向后倒的倾向，必须试几次才能站起。但不需帮助4=没有帮助不能站起28．姿势o=正常直立l=不很直，轻度前倾，可能是正常老年人的姿势2=中度前倾，肯定是不正常，可能有轻度的向一侧倾斜3=严重前倾伴脊柱后突，可能有中度的向一侧倾斜4=显著屈曲，姿势极度异常29．步态o=正常33 统一帕金森病评定量表(UPDRS)HI和V1=行走缓慢，可有曳步，步距小，但无慌张步态或前冲步态2=行走困难，但还不需要帮助，可有某种程度的慌张步态、小步或前冲3=严重异常步态，行走需帮助4=即使给予帮助也不能行走30．姿势的稳定性(突然向后拉双肩时所引起姿势反应，患者应睁眼直立，双脚略分开并做好准备)o=正常l=后倾，无需帮助可自行恢复2=无姿势反应。如果不扶可能摔倒3ffi$常不稳。有自发的失去平衡现象4=不借助外界帮助不能站立31．躯体少动(梳头缓慢，手臂摆动减少，幅度减小，整体活动减少)o=无l=略慢。似乎是故意的，在某些人可能是正常的，幅度可能减小2=运动呈轻度缓慢和减少，肯定不正常，或幅度减小3=中度缓慢。运动缺乏或幅度小4=明显缓慢，运动缺乏或幅度小V．修订Hoehn和Yahr分期0期=无症状I期=单侧疾病1．5期=单侧+躯干受累2期=双侧疾病。无平衡障碍2．5期=轻微双侧疾病，后拉试验可恢复3期=轻～中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活4期=严重残疾，仍可独自行走或站立5期=无帮助时只能坐轮椅或卧床 个人简历2006．9．201l-72010．10．2011．62011．9-2013．7新乡医学院三全学院临床医学专业郑州市人民医院实习郑州大学临床医学专业学位研究生35 致谢首先衷心感谢我的导师刘合玉教授在我两年学习中给予我的无尽关怀和帮助，导师严谨的治学态度，丰富的知识层面，精益求精的工作作风，将永远是我学习的榜样!在两年的时间里，我已迅速成长，这一切都离不开刘老师的关心和帮助，对老师的感激之情是无法用言语来表达的。衷心感谢吴睿教授，罗凤萍教授、朱宁老师、夏彬老师、赵伟丽老师、朱洪山老师，李晶老师等在我的学习和生活中给予我的无私帮助和精心指导!衷心感谢徐梦雅老师、李树强老师、冯胜东老师、崔永刚老师，庄敏老师在康复治疗方面给予的悉心教导和帮助!衷心感谢郑州大学研究生院老师们两年来的关怀和帮助!衷心感谢师姐刘莉莉、陈艳芳、师兄贾传字、师妹宋平霞及全体神经康复科人员对我的无私帮助和支持!衷心感谢答辩委员会的各位老师在百忙之中给予的热情指导，你们提出的宝贵意见给了我一次非常好的学习机会!最后深深感谢一直以来关心和爱护我的家人，是他们的支持使我顺利完成学业!。衷心感谢所有帮助我的人，并深深的祝福你们136