血管内超声指导经皮冠状动脉支架植入治疗术

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1、血管内超声指导经皮冠状动脉支架植入治疗术卢永祥(广西医科大学第一附属医院心血管内科广西南宁530021)【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)21-0110-02血管内超声(Intravascularultrasound,IVUS)在测量冠脉血管体积、横截面积、斑块负荷及斑块特性等方面，比冠脉造影更为有效。在冠状动脉介入治疗术(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)中，IVUS主要用来指导治疗策略并评价支架释放是否贴壁。自从药物洗脱支架(Drug-elut

2、ingstent,DES)面世以来，显著降低了支架再狭窄发牛率，但是晚期血栓发牛引起了人们的关注。血栓形成除其内皮化功能不全外，还与手术操作相关，例如支架贴壁不良、边缘夹层等。而IVUS正是评价其的良好方法。因此，IVUS指导支架植入有着重要的临床意义。在木文中，我们介绍IVUS指导PCI治疗冠心病及其临床获益。刖S冠状动脉造影术(coronaryangiogram,CAG)是诊断冠心病的金标准。但CAG将造影剂注入血管内在X光的透视下形成血管成像。因此在评价偏心狭窄病变时可能会受到注射角度的影响。此外，在评价弥漫病变、成角病变、钙

3、化病变以及血管重叠容易出现误判。IVUS是一种评价血管横断面的侵入性检查，在评估血管大小、钙化斑块及病变严重程度上要显著优于CAG。它还可以为PCI时提供支选择架尺寸参考，同时评价支架植入后是否存在贴壁不良及边缘夹层。因此越来越多的术者在PCI中使用IVUS指导支架达到最佳支架释放。尽管目前PCI常规使用IVUS仍有争议，考虑到DES的安全性，IVUS将成为减少不良事件的一个重要手段。PCI术后评价PCI己经成为缺血性冠心病的主要治疗手段，而冠脉支架的出现则成为PCI的主要治疗策略。成功PCI的实施，需要术者通过造影结果判断病变的特

4、点，选择合适的支架植入。PCI术后则需重复造影评价支架是否完美释放。主要的评判标准为造影显示残余狭窄V30%o然而这样通过主观判断评价冠脉狭窄程度是存在局限性的。一些IVUS研究表明主观视觉评价或进行定量血管造影分析支架植入效果存在不准确。Ribamar>Mintz等研究⑴表明以厂商表格作为支架释放的标准，只有75%的支架达到了最小支架直径及66%的支架达到预期支架横截面。因此根据造影结果不能作为支架是否完美释放的评判标准。另一个重要方面是支架贴壁。支架贴壁良好是预防支架内再狭窄及支架血栓形成的重要因素。支架贴壁不良被认为是DES植

5、入失败的原因之一，其机制可能与药物洗脱有关。近期研究表明，支架贴壁不良与血管支架错位密切相关。因此通过IVUS指导选择合适支架可能是预防支架贴壁不良及支架完美释放的方法。支架最优植入随着DES的问世，越来越多的高风险病变使用DES来治疗，例如分叉病变、弥漫病变、钙化病变、主干病变、多支病变以及糖尿病患者等。DES扩张不全、支架贴壁不良、未完全覆盖病变的发生率增高，这与支架内再狭窄及血栓形成相关，而IVUS是检测其的重要手段，因此IVUS指导支架植入意义重大。另一方面，IVUS检测病变血管能为PCI提供良好的支架定位。IVUS研究表明

6、参考血管使用定量血管造影分析提示正常，而IVUS检测则发现斑块造成横截面30-50%狭窄。MorinoY、TamiyaS等研究报告162名患者共180个病变使用西罗莫司洗脱支架⑸rolimus-elutingstent,SES）植入，其临床结局与支架定位有关［2］。在这项研究中，显示支架植入后IVUS检测斑块负荷&t;50%有助于降低随访期间内支架内再狭窄和靶病变血运重建率。如何完成支架最优植入虽然PCI术后IVUS检测支架优化释放已经提出许多标准，基本理念是为了最大限度地减少不良事件的发生，其相关IVUS预测因素包括包括支架未完全

7、膨胀，支架贴壁不良，边缘夹层形成及病变覆盖不足。支架未完全膨胀定义为支架与相邻的基准段进行比较扩张不足的区域。然而，“适当”的扩张仍未达成共识。HOMEDES研究⑶认为支架最优植入应为支架每一个节段均能完全贴合血管壁并无边缘夹层，其最小支架面积面积(minimalstentarea,MSA)>5.0mm²或者>90%参考血管远端横截面积(cross-sectionalarea,CSA)°AVIO研究则认为支架面积应>70%扩张球囊横截面枳,还需避免支架贴壁不良。同时更多证据显示IVUS指导PCI可能降低支架血栓形成的风险。

8、尽管支架内血栓形成是多种原因，但支架贴壁不良仍被认为是主要原因。在主干病变中，MAIN-COMPARE研究认为MSA>8.7mm²可以预防靶病变血管重建(targetlesionrevascularization,TLR)［