经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的临床体会

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1、经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤的临床体会刘文波李志祥(通讯作者)杨聪李丽娟高起巧赵振宇(云南省文山州人民医院耳鼻咽喉头颈外科云南文山663000)【摘要】目的鼻内镜下视神经减压治疗外伤性视神经病的疗效。方法对4例视神经损伤视力无光感患者，采用鼻内镜下视神经减压术治疗。结果术后观察3月以上，全部病例术后仍无光感。伤侧鼻腔无其他相关并发症。结论经鼻内镜视神经减压术对伤后时间较长、大剂量激素治疗无效、视力损伤严重的视神经损伤患者虽有挽救视力的可能，影响视力恢复因素仍复杂。【关键词】视神经损伤鼻内镜外科手术视神

2、经减压术【中图分类号】R774.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2014)02-0236-02外伤性视神经损伤(traumaticopticneuropathy,TON)是指外力通过眼球或颅骨的移位传递给视神经造成的损伤。根据其发病机制可分为肓接损伤和间接损伤。临床上以间接损伤常见［1］。头部或颌面部的外伤常可造成视神经管骨折，这类患者通常伴有伤侧视力障碍或失明，如不及时救治，可能导致永久性的失明。目前，早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法和视神经减压术仍是治疗外伤性视神经病变的主要手段。经鼻内镜外

3、科手术行视神经减压术是随着鼻内镜技术发展而出现的一种治疗方法，耳鼻咽喉头颈外科医师最为常用。2012年10月至2013年3月我科采用经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤4例，现将结果报道如下：1、资料和方法1.1一般资料4例外伤性视神经病变患者，均无光感，均为男性，平均年龄37岁。致伤原因：车祸伤3例，他人打伤1例，并发颅脑损伤3例。入院时均入住我院神经外科，经治疗后，以颌面部多发性骨折转入我科。外伤后即刻失明3例，渐进性失明1例。伤后至手术时间均超过20日。术前予完善眼眶、颌面部三维CT,提示视神经管骨折2

4、例。术前视力检查均无光感，患眼直接对光反射消失，间接对光反射存在。1.2手术方法全身麻醉后，应用O°、30°鼻内窥镜，取患侧鼻腔入路，均采用Messerklinger术式，切除钩突、部分前筛、全部后筛，咬除蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁，寻找视神经突隆标志，用美敦力动力系统金刚石钻磨薄视神经管内侧壁骨壁至淡蓝色半透明状，神经剥离子和刮匙小心剥离、清除剩余骨壁，尽可能显露视神经管周径1/2以上，切开总腱环，视情况切开视神经鞘膜，术腔填塞纳吸棉。1.3术后处理术后给予抗生素预防感染，激素、脱水、营养神

5、经治疗。48小时内取出鼻腔内纳吸棉。术后重点观察视力恢复情况。2、结果术后观察3月以上，全部病例术后仍无光感。伤侧鼻腔无其他相关并发症。3、讨论3.1国内最早由许庚教授采用经鼻内镜视神经减压术（1992年）。由于视神经受伤和修复机制尚不明确，伤后视觉功能的评估及骨折发生部位无准确划分标准、外科干预的时机不确定、综合治疗方案不规范、疗效评判无统-标准以及TON的自愈性规律不明等［2］,目前对TON的治疗仍存在较多争议。3.2视神经损伤的机制和诊断，视神经损伤分为直接损伤和间接损伤两类。由于视神经的解剖特点，90%以

6、上的视神经损伤是管内段的间接损你而直接损伤临床上较少见［3］。视神经减压术的0的就是解除视神经管对视神经的压迫或刺伤，开放视神经管，减缓视神经管内压力，以改善局部血液循环。外伤性视神经损伤的诊断应结合病史、视力、视觉电生理、CT等进行综合评价［4］。一般认为在有明确的额、颍外侧区外伤史，岀现以下情况即可视为视神经损伤：①视力下降；②患侧直接对光反射消失间接对光反射存在；③视神经诱发电位检查VEP波幅下降或消失；④X线或CT提示视神经管骨折；⑤眼底检查视乳头视网膜动脉改变［5］。本组病例伤后均合并有颅脑损伤，术前C

7、T报告未提示视神经管骨折，但是患者伤后视力严重减退其至丧失。廖建春等⑹报道CT检查视神经管骨折阳性检出率为71.4%o可见，CT并不是诊断视神经损伤的唯一标准，但是可为手术提供依据。术前完善CT检查是十分必要的，有助于了解视神经与后组筛窦、蝶窦的关系。3.3手术适应症和吋机的选择，手术的适应症及时机的选择是TON的治疗争议的焦点[7]。手术时机也是影响术后视力恢复的重要因素[8]。几乎所有的报道都指岀在外伤后7d内接受手术为最好的吋机⑼，然而也有很多外伤较长时间后接受手术者获得视力改变的病例。本组病例术前均合并有

8、颅脑损伤，外伤超过20日，后转入我科手术，术后视力无恢复均无光感。对于合并有颅脑损伤的患者，由于早期为了挽救生命而忽视了视神经的损伤，待病情稳定，神志清醒后，发现视力障碍，往往错过了手术吋机，手术治疗效果亦不理想。3.4鼻内镜视神经减压术的注意要点，鼻内镜技术日趋成熟，经鼻内镜视神经减压术治疗TON也是可行的。其具有创伤小、出血少、手术视野清晰、颜面部无遗留瘢痕、术后恢复