外伤性视神经损伤与视神经管减压术

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1、外伤性视神经损伤与视神经管减压术史剑波许庚前言外伤性视神经损伤（ｔｒａｕｍａｔｉｃｏｐｔｉｃｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＴＯＮ）是指头面部受到撞击?运鹕撕蟮贾碌氖由窬糠只蛲耆墓δ苌ナАＵ庵炙鹕耸峭访娌勘蘸闲运鹕说某＜榉⒅ⅲ⑸蚀笤?aname=baidusnap2>占头面部闭合性损伤的０．５－－５％，同时伴有额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折，可导致视力下降、视野缺损，严重者可以导致失明。有文献认为，外伤性视神经损伤可以是暂时性的，有自发性恢复的倾向，但在绝大多数情况下需要通过积极的药物和手术治疗才能达到视

2、功能的部分恢复。外伤性视神经损伤的临床评估（一）病史病史的询问应尽可能详细，因为外伤性视神经损伤常常发生于头面部的闭合性损伤，尤其是额部、眉弓部和眉外侧部，在撞击性损伤的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。视力和视野缺损出现的早晚，对于判断外伤性视神经损伤的程度，手术适应症和估计预后非常重要。一般说来，①外伤后立即或数分钟内引起的严重视力损伤（无光感），经积极保守治疗完全无恢复倾

3、向者，考虑为视神经主干部分断离或完全断离，由于视神经具有中枢神经系统的许多特点，再生困难，目前各种药物和手术治疗导致视力恢复的可能性极小。②伤后若干分钟或若干小时后发生的继发性视力障碍，并逐渐恶化者，可能为视神经管内出血，视神经周围血肿，视神经管变形或骨折片压迫视神经，视神经震荡和牵拉损伤，视神经血液循环障碍等，这些因素常常导致视神经水肿，进而引起视神经嵌顿和受压，这种病理状态常常有较好的治疗前景和手术适应症。③伤后无视力障碍或只有轻度视力障碍，在外伤后数周或数月内逐渐恶化者，考虑为视神经管及其周围骨折后附

4、近的结缔组织增生、出血或血肿机化、蛛网膜下腔粘连等因素造成的继发性压迫，这种情况在临床上较为罕见。（二）视力和视野视力和视野是评判视功能的最简单和客观的指标，在评判视功能时，除了要估计视力下降程度和下降速度外，如果有残余视力，还要注意是否有视野缺损，一１８１—包括向心性视野缩小、偏盲、象限盲和不规则视野缺损，这些征象对于判断病损的部位有较尤韵鉴男嵫义；（三）瞳孔对光反射瞳孔对光反射异常的临床表现，与反射传导通路上受损的部位和程度密切相关。一侧性对光反射异常（Ｍａｒｃｕｓ－－Ｇｕｎｎ黑朦强直性瞳孔），对于伴有

5、意识障碍的外伤性视神经损伤而言，几乎是唯＿的体征，因而在诊断一ｈ极为重要。Ｍａｃｕｓ—Ｇｕｎｎ瞳孔的主要临床特征为：ｌ、一侧视神经严重损伤时，呈潜隐性瞳孔散大（遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散大）；２、当光线照射患侧瞳孔时，由于视觉通路在视神经处受阻，直接对光反射消失；３、因对侧眼视力正常，故光线照射健眼时，出现患眼的瞳孔反射，即间接对光反射阳性。在外伤后昏迷病人，在体检时如果出现Ｍａｒｃｕｓ－－Ｇｕｎｎ瞳孔，即应该高度怀疑外伤性视神经损伤。（四）眼和眼底检查对于外伤性视神经损伤的诊断，．一定要进行详细的眼球

6、内、眼底和眼附属器的检查。眶缘的触诊能初步判定是否存在眶骨骨折，眶内压力增高和眼球突出常常提示球后出血和血肿，．眼球突出、眼球活动障碍、上睑下垂则通常是眶尖综合征的表现。要排除眼前房、玻璃体内、眼底尤其是黄斑处的的出血，晶体脱位和外伤性晶体混浊，视网膜剥离，眼底血液供应障碍，视乳头水肿等因素引起的视力损害，排除上述损害后可以确定引起视力损害的部位在球后视神经。受伤眼的眼底像在外伤后早期可以无明显改变，晚期出现视神经的萎缩。在检查患眼视力和视野的同时，要检查健眼，如果对侧眼的视力和视野正常，可排除外伤性视神经

7、损伤的部位在视交叉之后，通过这些检查，可以初步认定病变局限在球后和视交叉之间，也就是视神经段的损伤。（五）影像学检查由于外伤后的软组织肿胀和骨组织重叠的赝像，一般头颅Ｘ片较难发现视神经管及其周围的骨折，断层Ｘ片的发现率也较低，阴性结果不能作为否定临床诊断的依据。由于ＣＴ，尤其是高分辨率的螺旋ＣＴ对软组织和骨组织的高度分辨率和能清楚显示视神经管和视神经，ＣＴ在外伤性视神经损伤病人的诊断、损伤范围、评估手术难度等方面非常有效。轴位和冠状位ｃＴ的结合使用，尤其是采用高分辨率的ＣＴ，在视神经管水平应用薄层扫描技术（

8、一般２ｍｍ左右一层），能较好的显示骨折的部位和骨折碎片、前床突的变形、眶内和眶尖部位的血肿、视神经的肿胀和眶内异物的存留等病理改变，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）混浊，也要高度考虑是否有视神经管的问题。正常鼻窦的解剖变异极大，术前ＣＴ可为视神经管减压术提供重要的解剖学资料，比如筛蝶窦发育情况，筛蝶窦的形态及其变异，视神经管与后筛和蝶窦之．１８２—问的毗邻关系，选择合适的手术进路和评估手术难度等。如果要