鼻内窥镜视神经管减压术相关的视神经管应用解剖学分析

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1、鼻内窥镜视神经管减压术相关的视神经管应用解剖学研究青岛大学医学院耳鼻咽喉专业(2001级)研究生封新荣青岛大学医学院硕士研究生导师鞠建宝李薇引言颅中部及眉外侧部外伤常导致眶筛蝶窦广泛骨折、视神经挫伤和视神经周围血肿，继发视神经水肿、坏死和血运障碍，进而引起视神经功能严重受损，头部外伤患者大约3％有视觉系统不同部位损伤的表现¨】。目前，视神经间接损伤的确切病理机制还不清楚，其治疗方面争议也很大¨1。很多学者提倡使用大剂量类固醇激素和视神经管减压术。经文献证实迟发性视力丧失在视神经间接损伤中可作为视神经管减压术(Op

2、ticcanaldecompression)的指征¨1。传统手术为经颅内眶顶、经鼻外眶内侧筛蝶窦和经眶外侧入路行视神经管减压术，取得了一定疗效。随着鼻内窥镜在临床上的广泛应用[3,41，经鼻腔鼻内窥镜下视神经管减压术逐渐展开，其优点是手术便捷，损伤小，视野清晰，且镜下图像放大，可直视下操作，能保留鼻腔鼻窦的正常功能，不遗留面部瘢痕或畸形等优点”6I。随着鼻内窥镜外科学(Nasalendoscopicsurgery)和鼻眼相关外科学的深入研究，经鼻内窥镜视神经管减压术日趋成熟，受到国内外耳鼻咽喉科医师的重视。但是，

3、视神经管位于眶尖部，位置深而隐蔽且具变异，周围毗邻重要的Jfn管和神经，因而清楚地了解该部位的解剖结构，熟识其解剖特点，就成为手术成功的关键。视神经管位于眼眶内侧壁的后部，出蝶骨小翼上根构成上壁，下根构成外下壁．两者之间的窦壁构成内壁，在蝶骨体内向后向内走行，与正中矢状面成36。角pI。视神经管分3部分：眶部(在切面上呈细长的卵圆形)、中间部(或称腰部)和颅内部。一般视神经管越长，管腔越窄，反之视神经管越短，管腔越宽”1。视神经管有眶口和颅口两个口，眶口为竖卵圆形，管中部为圆形，是视神经管较狭窄部分，颅口为横卵圆

4、形。以往视神经管的解剖学研究多为单纯的视神经管的壁长、颅口及眶口的径线长度和各壁的厚度等解剖观察和测量，如MalliscalioJEetall9】(1978)、周家宝等‘101(1981)、BerlisAetal[⋯(1992)、鲍达明等‘。21(1993)、李健等1131(1994)、范静平等【14】(1996)、刘清明等‘151(1996)、史剑波等I¨1(1996)、赵恒柯等I"1(2002)的解剖研究。以往解剖研究学很少有结合手术应用．尤其内窥镜手术镜下的应用需要，进行视神经管的各重要解引言剖标志的外偏角

5、和旁丌距以及仰角的研究。尽管CT、MRI投术在临床上应用已久，但针对视神经管的CT和MRI影像学研究不甚多见，以往的报道多为视神经管的横断加冠状CT扫描的横截面的观察和测量及四壁的长度和厚度的测毋，如BerlisAetalI⋯(1992)、刘丰春等118I(1999)、刘旭林等‘191(2000)的影像学研究。陶海等【20J(1999)报道应用计算机辅助三维重建技术重建和测量视神经管和管内结构。为了能够比较全面的了解视神经管的病变及其解剖变异的情况，让影像更好地服务于临床，寻求一条理想的视神经管的扫描基线对临床手

6、术的实施十分必要。本研究拟通过与经鼻内窥镜视神经管减压术进路有关的视神经管的应用解剖以及影像与断层解剖相结合的研究，为鼻内窥镜视神经管减压术的开展提供解剖学的依据．不仅能为临床手术建立一个安全、便捷的手术路径和边界，而且为临床上视神经管的影像学检查提供一条理想的扫描基线，有利于全面地观察视神经管的正常解剖结构和变异情况，提高手术的成功率，防止和减少各种并发症的发生。材料’j方法材料与方法一、30例颅骨的解剖观测随机选取30例无异常病损的经10％福尔马林固定的成人尸头(男21例，女9例)，用MJ3435型带锯机，沿

7、J下中矢状线将颅骨矢状锯丌，切除脑组织，依照鼻内镜视神经管减压术手术路径，用解剖刀、筛泡钳、电钻和剥离器等逐层清理至神经管区。对眶尖部尤其是视神经管内侧l80。区域的重要解剖标志和毗邻的解剖结构进行观察和测量，用电子游标卡尺和透明量角器及角轨卡尺进行测量。观察和测量：(1)前冉棘至视神经管不同部位的距离以及与鼻底平面的最大和最小仰角，视神经管不同部位与颅正中矢状线的旁开距离和外偏角：(2)视神经管内壁长度、内侧壁厚度：(3)后组筛窦与视神经管的毗邻关系：(4)视神经管隆起的形态及视神经管的解剖变异。每一组数据均反

8、复测量3次，取平均值。后将所侧得数据进行统计学分析，获取相关数据。二、视神经管的CT影像学研究我们用SHIMADZU(日本)CT机，在120kv，250mA，层厚2mm，间距1mm的条件下，对随机选取的完整尸头进行扫描，并对图像经“Sharp”处理。为了解视砷经管的解剖特点，有利于l

9、缶床上更好地观察视神经管的的全貌，我们采用眶下缘与外耳道上缘的连线做为水平扫描的基线，依