视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤16例临床分析.doc

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1、视神经管减斥术治疗外伤性视神经损伤16例临床分析作者:杜国良,王艳州,李国京,刘永昌,梁新单位:061001河北省沧州市中心医院神经外二科【关键词】外伤性视神经损伤;显微外科;视神经管减压术外伤性视神经损伤是外力通过颅骨传递至视神经管,引起视神经管变形或骨折,造成视神经损伤。颅脑外伤吋视神经损伤的发生率为0.5%〜4%,大多数为单侧受损,常山额部或额颗部外伤,特别是前颅窝底骨折所引起[1]。我科对16例外伤性视神经损伤患者进行了视神经管减压术,总结如下。1临床资料1.1一般资料16例中,男12例,女4例;年龄1

2、8〜56岁,平均年龄41岁。受伤原因:车祸10例,砸伤3例,坠落伤2例,锐器伤1例。看力部位:额部8例,额眶部4例,额颍部2例,额弓附近2例。1.2临床表现伤后昏迷6例,英中4例在伤后24〜72h内淸醒,清解•患者中伤后立即失明2例,仅有光感5例,眼前手动4例,眼前指数3例。患侧瞳孔中度或重度散大,直接光反应消失,间接光反应存在。术前经CT证实视神经管外舉•粉碎性骨折5例,线状骨折2例,眶上裂及视神经管骨折2例,未发现异帘7例。合并伤:额叶脑挫裂伤3例,额颍部硬膜下血肿2例,额骨粉碎性骨折1例.1.3手术时间和

3、方法伤后24h内手术5例,2〜3d手术5例,4〜7d手术6例。所有患者均行经颅视神经管减压术。手术采用冠状开颅额下硬膜下入路,其中双侧2例。収半冠或冠状骨瓣开颅,切开硬膜,放脑脊液,探查颅内段视神经,按英走向确定视神经管上壁,显微镜下高速气钻磨除视神经管骨性上般,长约10〜13mm,宽约5〜8mm,纵行切开视神经勒,并切开视神经管颅口处硬膜反折,使视神经充分减斥。视神经表面给"罂粟碱棉片湿敕5min0术屮发现的眶舉骨折片及筛窦骨折片予以淸除,有额窦或筛窦开放骨折者用肌肉片及生物胶粘堵,以防术后脑脊液昴漏。术后给

4、予甲强龙500〜1000mg/d,冲击治疗3d,H'露醇100〜250ml/次,快速静脉滴注2次/d,尼莫通2〜5ml/h静脉持续泵入解除血管痉挛,同时辅予复方丹参注射液及神经营养药物综合治疗。1.4治疗结果术后随访3〜6个月,疗效评价根据石祥恩等[2]所用标准,即分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力符号5个级别,术后视力提高2个级别以上为有效,否则为无效。术后有效II例,英中6例视力恢复至0.7以上;无效5例,英中3例失明,2例光感°无其他手术并发症,无死亡°2讨论2.1损伤机制外伤性视神经损伤

5、好发于额、颍部打击伤后。损伤机制主要包括:(1)视神经受骨片压迫发生水肿血嵌顿致视神经损伤,临床表现为进行性视力障碍,此型按多见,手术效果最佳;(2)神经鞘膜外观完整,但内部轴索离断,临床衣现为伤后立即失明,此型于术减斥可防止纤维化,対视力有一定帮助;(3)视神经被骨片完全或部分切断,伤后立即失明,此型手术效果最差。2.2手术时机及指征许多学者认为,对大部分外伤性视神经损伤的患者,视神经减压术应当提倡,对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能[3,4]。手术适应证倾向于:(1)淸醍患者视力极度

6、下降或完全丧失;(2)神志不清或昏迷患者经瞳孔检杏及CT检查证实有视神经管骨折;(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿淸除;(4)经保守治疗效果不佳,视力进行性下降。手术时机原则为越早越好,争収在神经纤维变性之前进行,尤英对术前无光感的患者,术前的病程与预后呈明显的负相关,超过7d则视力功能很难恢复,但对术前视力功能尚存的患者手术时机有放宽的倾向。2.3手术径路选择治疗视神经损伤多采用骨性视神经管减斥,包括经眶、经额、经蝶及鼻内窥镜入路视神经管减压法。于•术成功关键为视神经管周的骨舉•要除去周径的50%,减压的

7、纵深要达到骨管的全长,切开神经鞘膜及英全段的总腱环。要达到这一标准,良好的显微外科操作技能和合适的于术入路是至关重要的。本纽.16例全部采用经额入路,11例术后视力恢复,效果满意。我们认为经颅手术的优点在于显微镜育视下开放视神经管上壁,剪开视神经鞘膜,可直接解除镰状嬖对视神经颅口的压迫,视野开阔,减压充分,较易达到视神经管全长减圧,对合并有颅内血肿、前颅底骨折、脑脊液漏等患者,亦可同吋行血肿清除,颅底修补等手术治疗。【参考文献】1兰茂升,魏少波,杜东平,等.颅脑外伤合并视神经损伤后视神经管开放减压术疗效分析.河

8、北医药,2005,27:221.vp>2石祥恩,王忠诚,杨俊,等.手术治疗间接性视神经损伤19例•中华创伤杂志,2000,16:673.vp>3LikK,TeknosTN,LaiA,etal.Traumaticopticneuropathy:resultin45consecutivesurgicallytreatedpatients.OtolaiyngolHeadNeckSurg,19

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