2010版美国抑郁症治疗指南要点介绍

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1、2010版美国抑郁症治疗指南要点介绍中南大学湘雅二医院精神卫生研究所赵靖平      2010年10月，美国精神病学学会(APA)发布了第3版抑郁症治疗指南（以下简称指南）[2010APA重性抑郁障碍的治疗指南（第三版）]，这是继2000年第2版抑郁症治疗指南发布后十年来的再次更新，通过搜集MEDLINE数据库1999年1月至2006年12月发表在PubMed的文献及在Cochrane系统数据库搜集的168篇荟萃分析，在第2版的基础上增加了最新的循证证据和治疗观念。2010版指南对抑郁症的治疗提出了10条建议，分别为：(1)确定治疗方案并坚持治疗；(2)全

2、面的精神病学评估（病史、症状等）；(3)评估患者的安全性（如自杀风险）；(4)建立适当的治疗环境；(5)评估功能损害和生活质量；(6)与其他专科医生协调患者的治疗方案；(7)监控患者的精神状态；(8)对治疗效果进行评估；(9)强化治疗；(10)提供患者及家庭教育。2010版指南在第2版8项建议的基础上，增加了“与其他专科医生协调患者治疗方案”和“对治疗效果进行评估”2个建议，而且对每项建议进行了详细的阐述，对临床治疗具有重要的指导意义。指南的篇幅由第2版的78页增加为第3版的152页。2010版指南分为A、B、C3个部分，A部分为“治疗推荐”；B部分为“资

3、料背景及利用的证据信息”，提供抑郁症的主要概述及流行病学等；C部分为“将来研究需求”。以下主要对A部分进行介绍，供临床医师参考。       一、精神病学评估       1．抑郁症的完整诊断评估应包含：(1)当前疾病的病史和症状；(2)精神疾病史：包括躁狂症状、既往和目前的治疗（药物持续时间和剂量）、对治疗的反应；(3)全科医疗史；(4)药品使用史，包括处方药、非处方药和其他保健品；(5)物质使用史和物质使用障碍治疗史；(6)个人史（例如心理发展、对生活变化的反应、重要生活事件）；(7)社会、职业和家族史；(8)精神检查；(9)躯体检查（由精神科医生或其

4、他卫生保健专业人员进行）；(10)诊断试验，用于排除其他可能导致抑郁症状的全科医学因素。       2．评估患者的安全性：(1)必须对患者的自杀风险进行评估；(2)如果患者表现出自杀或杀人的观念、意图或打算，则需要密切监控；(3)如果自杀风险显著，应住院治疗。       二、建立适当的治疗环境       1．决定最大可能地保障安全、促进患者改善、最少限制的治疗环境。       2．考虑患者如下情况：(1)临床情况，包括症状严重程度、并发的精神科或全科医学情况和功能水平；(2)可利用的支持系统；(3)适当地照料自己、向精神科医生提供可信的反馈及配合治

5、疗的能力；(4)在不断改善的基础上重新评估最佳的治疗环境。      3．如果患者存在以下表现之一，则需考虑住院：(l)对自身或他人构成严重威胁（如果患者拒绝，可能要强制入院）；(2)病情严重并缺乏足够的社会支持（也适合日间治疗患者）；(3)共患某些精神科或全科疾病；(4)经门诊治疗未达到足够的好转。      三、评估和处理功能损害和生活质量      1．确认这些领域是否有损害，包括工作、学校、家庭、社会关系、休闲活动以及对健康和卫生的维持。      2．提供干预，使患者的功能水平和生活质量最大优化。帮助患者设定与其功能水平和症状严重程度相适应的治疗

6、目标。     四、与其他专科医师一起协调对患者的治疗       所有参与患者治疗的各专科医师应当保持足够的沟通，以保障患者的治疗协调性、信息可获得性和治疗同步性。     五、监测患者的精神状态变化       1．仔细监测患者的治疗反应，包括：(1)症状表现，包括功能状态和生活质量；(2)患者自己和对他人的危险程度；(3)“转”躁的征象；(4)其他精神障碍情况，包括使用酒精和其他物质障碍；(5)全科医学情况；(6)治疗的不良反应；(7)对治疗计划的依从性；(8)如果症状显著变化或出现新的症状，考虑重新进行诊断评估。       2．家庭成员和照料者往

7、往是最早注意到患者情况变化的，因此能提供有价值的信息。       六、加强治疗依从性       1．评估治疗依从性的潜在阻碍，例如：缺乏动机或抑郁的过度悲观；治疗不良反应；治疗关系中的问题；经济和文化方面的障碍。       2．与患者及家庭（如有可能）一起合作来将这些阻碍最小化。      3．鼓励患者明确表达对治疗或不良反应的担心，并在建立或修改治疗计划的时候考虑患者意见。      4．要认识到在急性期的抑郁患者可能是消极和过度悲观的、并可能存在记忆的缺损。在维持期，缓解的患者可能会低估其获益而更关注治疗的负担。       七、提供患者教育，适

8、当时也应包括家庭成员       1．使用患者容易理解的语言。