后外侧入路微创治疗距骨颈骨折骨形态学分析与临床应用

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1、温州医学院硕士学位论文义H1。临床上对于闭合性距骨颈骨折脱位，尤其是I、II型骨折，可采取手法复位、小腿石膏固定等保守治疗。但是小腿石膏固定等保守治疗固定效果不肯定，即使是无移位的I型距骨颈骨折，骨坏死率仍然高达13％，这可能与固定不坚强，骨折端再移位造成对供养血管的进一步损害有关。因此，距骨颈骨折现在一般主张手术治疗。手术治疗距骨颈骨折，普通拉力螺钉及克氏针是最多采用的内固定物。Ly与Fallat嗡1认为如能保证距骨骨折端紧密加压，能使坏死率降低10％左右。螺钉因能提供较好的骨端加压能力且小像单纯克氏

2、针固定有脱针的可能，因而更多被采用，可提供更强的抗旋转和抗剪切力。在螺钉进钉方向上最常采用由前向后方向，具有手术操作简便的优点，但Swanson等№1认为当螺钉由后向前方旋入固定时，能够对骨折端提供更强的稳定力，可允许踝关节在术后更早地进行功能锻炼，有效地防止骨折再移位。Mohammed和David掣力通过生物力学实验证实了螺钉由后向前固定的生物力学强度高于由前向后进行螺钉内固定的生物力学强度。另外，从后外侧向前内侧可以较容易的行中心轴向螺钉内固定，从而保证内固定的力学稳定性。综上所述，后外侧置入螺钉内

3、固定治疗距骨颈骨折具有固定的生物力学强度大，对骨折端的固定稳定，可避免和加重破坏距骨的供养血管网，已为临床医师所关注。但是该手术方法不能在直视下行螺钉固定，距骨表面60-70％n1为软骨覆盖，为了避免损伤距骨关节面和对踝关节的跖曲活动产生影响，其后外侧区域的安全置钉范围相对有限，而且非直视下打入螺钉容易穿出距骨皮质骨面，向上及前外侧穿出可以损伤骨膜动脉网，向内穿出可以损伤胫后动脉及胫神经，向下穿出可以损伤跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合网。因此，有必要对距骨颈骨折后外侧螺钉内固定安全的钉道进行测量，为临

4、床行距骨颈骨折的后路螺钉内固定提供理论指导。温州医学院硕士学位论文一、材料材料和方法由温州医学院提供的能排除先天性畸形、创伤性畸形等影响骨骼形态特征的9具成人距骨厂体标本，男7具，女2具，左4具，右5具；电钻；克氏针；摆锯；4．5mm皮质骨螺钉；量角器；精度为0．01ram的游标卡尺；Kodakz1012is数码相机。二、方法通过对距骨形态学的观察及模拟手术，得到结果：距骨可分为头、颈、体三部分，其表面60’70％为软骨覆盖，无肌肉附着，有7个关节面分别与周围邻骨形成关节面。距骨颈为一不规则圆柱体，由外

5、侧向内侧，距骨颈的厚度逐渐增大，并向内及跖侧各倾斜24。，距骨颈下方有跗骨沟，内有距骨管动脉通过，跗骨沟向前外侧逐渐扩大为跗骨窦，位于距骨沟上方的距骨颈区域为安全钉道的范围。距骨下方跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合网如图l所示。———◆lJ付＼肼图1．距骨下面观。以距骨后外侧突的中上方作为进钉点，平行于距骨颈长轴向前内打入直径为4．5mm的内侧螺钉，紧挨其外侧平行打入第二枚相同直径的螺钉，模拟理想钉道的模型，横切面见该钉道位置居中，平行于距骨颈长轴，钉道到距骨颈内外侧距6浔‰。～．一一；o温州医学院硕士

6、学位论文离近乎相等。如图2，图3所示，可见安全钉道有一定的内外侧偏角。黪节I’。冈L一一图2．理想钉道模型的上面观。图3．理想钉道模型的横切面观。温州医学院硕士学位论文然后由距骨头颈交界处将距骨颈沿冠状面切开，可见理想钉道平面和距骨颈外侧缘几乎处于同一个平面，如图4所示。由于距骨颈下方有距骨沟及跗骨窦等容纳血管、神经的骨性凹面及跟距关节面，不允许螺钉进入，否则有损伤血管神经及距下关节的危险。因此只有位于距骨沟上方的距骨颈区域才为安全钉道范围。如图4中黑线以上部份，命名该线为安全线。可见安全钉道可以上下、

7、内外侧偏一定的角度。虽然安全线以下部分距骨头仍然有相当的空间可用于螺钉固定，但是螺钉由该空间进入，必然会损伤跗骨管及跗骨窦中的血管及神经，还可以进一步损伤距下关节关节面。本实验使用克氏针模拟了由安全线及线下区域迸钉的结果，发现克氏针由距下关节面、跗骨管及跗骨窦区进入距骨头。具体如图5、图6所示。图4．理想钉道的冠状面观，安全线以上部分表示安全钉道范围。温州医学院硕士学位论文图5．安全线下区域进钉模拟图片底面观。图6．安全线区域进钉模拟图片外侧面观。由前面的形态学观察可知：距骨后外侧存在一个近似梯形的骨窗

8、，该骨窗没有关节软骨覆盖，在该骨窗内置入螺钉不会损伤距骨关节面及限制踝关节跖曲活动。其起自距骨后外侧突中上方，向外止于外踝关节面的后方，上界位于距骨滑车的外下方，下界位于距跟关节面的外上方。另外，安全的钉道有一定的范围，分别以上倾角、下倾角及内外侧偏角及钉道长进行界定。9温州医学院硕士学位论文用精度为0．01mm的游标卡尺对钉道长、安全骨窗的窗宽、内骨窗的高度、中骨窗的高度、外骨窗的高度进行测量，测得数据保留两位小数。各项参数的确定：(1)