距骨颈骨折的治疗

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1、距骨颈骨折的治疗距骨颈骨折指骨折线起自于距骨外侧突距骨表面的一种骨折，而与其是否通过距骨滑车的前内侧无关(Do距骨骨折占整个足部骨折约3%,而距骨颈骨折约占距骨骨折的50-60%(2)o多由于高能量损伤所致，常伴有骨折移位，粉碎，严重的软组织损伤。由于距骨颈骨折的并发症发生率高，治疗起来具有挑战性，只有针对不同的骨折类型选择个体化的治疗才能取得更好的预后。1.距骨解剖特点：距骨分为头，颈，体三部分，距骨颈位于距骨头、体之间，较窄，略向内下倾斜，与距骨体形成约150的角，距骨颈无肌肉附着，但周围有许多韧带附着

2、。距骨的血供主要来自胫后动脉、足背动脉和腓动脉的末梢分支，它们共同形成血管网，但其中有一支来自于胫后动脉的三角肌支动脉，深入三角韧带，分布在距骨体内测，距骨骨折后它可能是距骨体唯一的血供来源，尤为重要。2.受伤机制：距骨颈骨折的治疗距骨颈骨折指骨折线起自于距骨外侧突距骨表面的一种骨折，而与其是否通过距骨滑车的前内侧无关(Do距骨骨折占整个足部骨折约3%,而距骨颈骨折约占距骨骨折的50-60%(2)o多由于高能量损伤所致，常伴有骨折移位，粉碎，严重的软组织损伤。由于距骨颈骨折的并发症发生率高，治疗起来具有挑战

3、性，只有针对不同的骨折类型选择个体化的治疗才能取得更好的预后。1.距骨解剖特点：距骨分为头，颈，体三部分，距骨颈位于距骨头、体之间，较窄，略向内下倾斜，与距骨体形成约150的角，距骨颈无肌肉附着，但周围有许多韧带附着。距骨的血供主要来自胫后动脉、足背动脉和腓动脉的末梢分支，它们共同形成血管网，但其中有一支来自于胫后动脉的三角肌支动脉，深入三角韧带，分布在距骨体内测，距骨骨折后它可能是距骨体唯一的血供来源，尤为重要。2.受伤机制：距骨颈骨折常为足部在高能量碰撞时受到背曲挤压所致，当高坠伤足部着地时或车祸伤迎面

4、相撞足踩踏板时，距骨颈在胫骨的前下方发生极度背曲(3),距骨同时发生内翻、外翻或旋转导致骨折，约有20-25%伴内踝骨折。3•分型：目前较为常用的是经过Canale补充后的Hawkins分型。此种分型被认为是最适于鉴别损伤的严重程度及决定最好手术方案的分型。I型:距骨颈无移位骨折，距骨缺血性坏死几率0%-13%；II型：骨折移位，伴距下关节半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率20%-50%；III型：骨折移位伴距下关节及胫距关节半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率近100%；IV型：骨折移位伴距下、胫距及距

5、舟关节的半脱位或者全脱位，距骨缺血性坏死几率近100%(4,5)04•治疗。4.1治疗时机：既往认为对于移位的距骨颈骨折应急诊行切开复位内固定以降低缺血性骨坏死的发生率，但目前无确切证据显示延期手术和距骨缺血性坏死之间有相关性(6),手术时机可在急诊在4-6小时内进行，也可延期在局部软组织肿胀减轻后进行。但对所有伴有脱位或半脱位距骨颈骨折尽早的进行复位是必要的，不管是闭合复位还是切开复位，以免导致局部软组织和距骨持续缺血导致坏死。如果闭合复位无法使周围的软组织的到充分松弛，那么就应该急诊切开复位（7）I期行

6、稳定的内固定。4.2非手术治疗：主要适用于无移位的Hawkinsl型骨折和移位在2mm以内的Hawkinsll型骨折、或者经手法复位后移位在2mm以内的Hawkinsll型骨折。对于有移位的Hawkinsll型骨折可通过足在纵向牵引下跖曲，再内外翻，然后恢复至中立位的方法复位，复位后必须行踝部的X片、CT检查明确复位是否成功,如移位在2mm以内，可用膝下中立位石膏固定，复查X片提示骨折愈合后（8-12周左右）方可完全负重。4.3手术治疗：手术入路：距骨颈骨折的手术入路有前内侧、前外侧和后外侧及联合人路。其中

7、前内侧人路最常用，其内踝截骨可以保留三角韧带内残存的血运。前外侧人路能清晰显露距骨颈前外侧角及外侧突，而后外侧入路对于螺钉的固定是非常有用的。目前提倡前内侧和前外侧的联合人路处理IIMV型骨折,能更好地观察骨折复位的情况，以达到解剖复位及坚强内固定。4.4各类型手术治疗4.4.1Hawkinsl型有学者也主张对此类患者采用空心或可吸收等螺钉加压固定，以达到防止骨折再移位，便于术后早期功能锻炼，减少关节僵硬，防止踝关节的生物力学改变。入路可选择前内侧或后外侧入路均可，由于距骨略向内下倾斜，后外侧切口有利于螺钉

8、固定。I型骨折的预后良好，无论采取手术治疗还是保守治疗都很少出现不愈合和距骨缺血坏死的情况。4.3.2HawkinsII型对于II型的距骨颈骨折，最重要的是恢复距骨头及距骨体的对位对线及关节面的平整。此型究竟是切开复位内固定还是闭合复位仍存在争议，有学者提出先采用闭合复位跖曲位石膏固定，但闭合复位次数不宜超过两次，以免加重软组织损伤,如果复位后行X片,CT检查提示骨折移位不超过2mm则可采取膝下石膏固定，否则则行