距骨骨折的手术治疗

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目的探讨距骨骨折的特点、类型、手术方法及影响疗效的相关因素。方法1998年12月至2004年12月，共治疗距骨骨折39例，根据Hawkins分型方法，Ⅰ型骨折5例，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折9例。Ⅰ型骨折采用松质骨拉力距骨骨折的手术治疗首席医学网2008年06月01日17:35:47Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛作者：卢巧华，吴国正作者单位：浙江省江山市人民医院，浙江江山324100加入收藏夹【摘要】目的探讨距骨骨折的特点、类型、手术方法及影响疗效的相关因素。方法1998年12月至2004年12月，共治疗距骨骨折39例，根据Hawkins分型方法，Ⅰ型骨折5例，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折9例。Ⅰ型骨折采用松质骨拉力螺钉内固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折行急诊手术，其中Ⅱ型骨折采用前外侧切口暴露，解剖复位，2枚松质骨拉力螺钉交叉内固定；Ⅲ型骨折采用踝前内侧切口暴露，解剖复位，松质骨拉力螺钉内固定，伴有内踝骨折时同时复位内固定，并以自体髂骨块跨骨折线嵌入植骨。术后短腿管形石膏外固定12～24周，X线片示骨折线模糊后拆石膏行不负重下踝关节活动，骨折线消失后恢复伤前活动。结果除2例失访外，37例获得随访。随访时间1.5～6年，平均3年。根据Hawkins疗效标准判定，优12例（32.4％），良17例（45.9％），可6例（16.2％），差2例（5.4％），优良率为78.4％。结论距骨骨折虽然并发症多且后果严重，但是通过急诊手术、解剖复位、有效内固定、自体髂骨块嵌入植骨、局部封闭、理疗等综合治疗，可降低病残率。【关键词】距骨；骨折；并发症；固定术TheOperativeTherapyfortheFractureofTalusLUQiaohua，WUGuozheng（JiangshanPeople′sHospitalofZhejiangProvince，Jiangshan324100，Chhina）Abstract：ObjectiveTostudythecharacteristics，theclassifications，theoperativeandthefactorsinfluencingtherapeuticeffectivenessoffractureoftalus.Methods39casesoftalarfracturefromDecember1998toDecember2004weretreated.AccordingtoHawkinsclassification，thereweretypeⅠin5caseswhichweretreatedwithlagscrewsfixation，typeⅡin25casesandtypeⅢin9caseswhichwerealltreatedwithemergenceoperation，whiletypeⅡwereexposuredbyanteriorlateralincision，withanatomicreductionandfixationwithtwolagscrewsintercrossed，typeⅢwereexposuredbyanteriorinternalincisionwithanatomicredu ctionandfixationwithlagscrews，ifthefractureofmalleolusmedialisaccompany，itwasreductedandfixatedatthesametimeandautograftwithiliumstridingfracrureline.Afteroperation，allwereimmobilizedwithshortlegcastfor12～24weeks，theanklebeganexercisewithoutburdenwhenthefracrurelinewasillegibleinXrayandexercisedasnormalwhenthatwasdisappeared.Results2caseswerewithdrawed，otherswerefollowedup1.5to6years（mean3years）.AccordingtotheHawkinscriteria，12caseswereratedasexcellent（32.4％），17casesgood（45.9％），6casesfair（16.2％），2casespoor（5.4％），therateofexcellentandgoodwas78.4％.ConclusionThecomplicationsoffractureoftalusarecommonandsevere，buttreatedwithcomprehensivethrepyofemergencyoperation，anatomicreduction，effectivefixation，autograftwithilium，regionblockandphysicaltherapy，itcanbereduced.Keywords：talus；fracture；complication；fracture；fixation距骨骨折并发症多且后果严重，宜早期诊断、有效复位和固定，以防止距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症［1］。1998年12月至2004年12月，我科共手术治疗距骨骨折39例，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组39例，男29例，女10例；年龄23～55岁，平均32.5岁。坠落伤21例，车祸伤15例，其他3例。合并踝部骨折9例；开放性骨折脱位3例。根据Hawkins［2］分型，Ⅰ型骨折5例，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折9例。1.2手术方法Ⅰ型骨折采用前外侧切口进入，将伸肌腱和血管神经束牵向内侧暴露距骨颈，以1枚松质骨拉力钉（或1枚可吸收钉）从距骨头向体部成15°角拧入。Ⅱ、Ⅲ型骨折均行急诊手术（伤后24h内）。采用硬膜外麻醉。Ⅱ型骨折患者，以前外侧切口进入，显露跗骨窦的距骨腹外侧，对抗牵引下将前足距屈，复位距骨头、颈，再握位足跟使其内翻或外翻，复位距下关节。从跗骨窦外侧的较厚皮质骨区，用2枚直径1mm克氏针交叉向距骨体打入2枚导针，C臂X线机透视骨折复位满意后选用合适长度的直径为4.0mm的空心松质骨拉力螺钉沿导针拧入，拔除克氏针。Ⅲ型骨折往往伴有内踝骨折，采用踝前内侧切口，于胫前肌肌腱内侧缘进入暴露距骨颈内侧骨折面，先将前足跖屈位牵引，以解除肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨与胫骨下端的间隙，用拇指向后向前推距骨体，并在距骨外侧施压，迫使距骨体纳入踝穴，同时复位距下关节。用2枚导针45°交叉角向距骨体打入，1枚导针从内踝尖向外上45°角打入，C臂X线机透视满意后选用合适长度空心拉力钉打入，并跨过骨折线凿成梯形骨槽，取自体髂骨块嵌入。分层缝合切口。 1.3术后处理抗生素使用3d以预防切口感染；β七叶皂甙钠针20mg静脉滴注3～5d消肿。拆线后短腿石膏管形固定12周，拆石膏后视X线复查情况进行活动。若骨折线模糊，行非负重下主、被动踝关节活动；若骨折线仍清晰，再行石膏固定12～24周，直至骨折线模糊；若骨折线消失，可恢复日常活动。术组除2例外出打工失访外，37例获得随访，随访1.5～6年，平均3年。按Hawkins［2］疗效标准进行判定，优：症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷，本组12例（32.4％）；良：症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限小于10°，X线片示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷不明显，有轻度踝关节或距下关节炎，本组17例（45.9％）；可：足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明显，后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸活动受限小于等于30°，X线片示骨折延期愈合，距骨体部分坏死、塌陷、有中度踝关节炎或距下关节炎，本组6例（16.2％）；差：足踝部疼痛，日常生活受限，跟部、踝部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限大于30°，X线示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎，本组2例（5.4％）。本组优良率为78.4％。3.1距骨的解剖特点和损伤机理距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨下端的关节面相接，内侧的半月形关节面与内踝相关节，外侧的三角形关节面与外踝相关节，全体构成踝关节。距骨体中间凹进，两边突入或鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中根关节面相连。距骨的血供来自：a）胫前、胫后、腓动脉借骨膜血管网供给所有非软骨面；b）跗骨窦动脉和跗骨动脉以及内部血管网为距骨血供重要来源。距骨损伤的机理可分为四个阶段［2］。a）踝关节和足极度背屈造成距骨下关节囊撕裂，距骨颈在中、后关节无移位垂直骨折，经距骨颈供应距骨体的血管损伤，即HawkinsⅠ型骨折；b）外力继续，造成骨折移位，距骨体半脱位、脱位，供应距骨体的颈部血管和跗骨窦、跗骨管动脉同时损伤，即HawkinsⅡ型骨折；c）暴力再继续，造成胫距关节脱位，距骨体完全自踝穴脱出，骨折面向上、向外卡在内踝和跟腱之间，距骨体的血供均损伤，即HawkinsⅢ型骨折；d）在此基础上若患者反应性跖屈或采用不适当的手法复位，可造成距舟关节脱位，即HawkinsⅣ型骨折。3.2距骨骨折的手术方法选择按Hawkins分型选择手术方法。Ⅰ型：白晓东等［3］主张非负重短腿石膏管型固定，我们采用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉内固定。Ⅰ型骨折虽然骨折无移位，血管损伤轻，但是保守治疗存在骨折错位、骨坏死的风险，通过拉力钉（或可吸收钉）内固定，可对骨折端加压，促进骨的愈合。本组5例全部获得骨愈合。Ⅱ型：距骨体两支血管受损，虽有40％～50％发生骨坏死，但通过复位内固定治疗，多数仍可获得骨愈合。本组25例，22例骨愈合良好，3例出现局部骨坏死、创伤性关节炎。Ⅲ型：距骨体的所有血供受损，90％以上发生骨坏死。本组9例，采用单一踝前内侧切口完成手术，以避免双切口加重来自跗骨窦、跗骨管的血供损伤；同时跨骨折线自体髂骨块植入，增加了骨愈合的可能性。结果仅出现2例骨不愈合，疗效判定差。3.3影响疗效的相关因素距骨骨折的早期并发症为皮肤坏死和感染［1］，应提倡急诊手术治疗。尤其对Ⅲ 型骨折，急诊手术可避免距骨体脱位对踝部内侧皮肤的长期压迫，同时注意术中应全层切开软组织，贴紧骨面剥离，避免分层暴露带来软组织各层分离、积血、坏死。手术必须驱血后在止血带止血下进行，尽量不用电刀、电凝，避免破坏残余血供。术后切口加压包扎，防止血肿内感染。切口选择应少而有效，尽量在单一切口内完成，避免多切口而进一步破坏距骨的血供。对Ⅱ、Ⅲ型骨折，Mckeever［4］、白晓东等［3］主张一期行距下关节融合术。笔者认为，多数Ⅱ、Ⅲ型距前骨折伴距下关节的半脱位、脱位均可通过手法整复，不必一期作融合术。行距下关节融合术的前提为踝关节功能正常或基本正常，而Ⅱ、Ⅲ型距骨骨折的晚期并发症为创伤后骨坏死和骨折愈合不良［5］，踝关节功能难以完全正常。本组Ⅱ、Ⅲ型骨折未行距下关节融合术，其手术优良率较行距下关节融合组［3］无明显差异（78.4％/83％）。距骨表面大部分为关节软骨面，缺乏血运，术中跨骨折线植骨可提高骨折愈合率。本组除2例出现骨坏死、骨不连、重度踝关节炎而行踝关节融合术外，其余5例出现部分骨坏死、塌陷、中轻度创伤性关节炎，透明质酸钠局部封闭、理疗，减少负重活动量仍能生活自理和从事轻微工作。