2013ESC心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识(中文版)

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心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识ESC心肌、心包疾病工作组的一个共识声明一、前言[1-3]由于其临床表现的异多样性，心肌炎的诊断具有一定的挑战性。另外，[1-3][2,3]作为心肌炎诊断的金标准，心内膜心肌活检（EMB）在临床并不常用。因此要确定心肌炎准确的发病率也存在困难。一些针对年轻人群心脏性猝死的研究[4,5]在尸体解剖时发现2~42%的死者患有心肌炎。与之相似的是，9~16%的不明[6,7]原因的非缺血性成年扩张型心肌病（DCM）患者和46%的明确病因的儿童扩[8]张型心肌病患者活组织检查被证实为心肌炎。一些具有轻微症状和心功能障碍[9]的患者常可自行恢复而不需特别治疗，但仍有30%的活组织检查证实的心肌炎[1-3,7-9]患者进展为DCM，此类患者预后不佳。因病因不同，心肌炎的预后差异也[9][10][1-3,9-15]很大。心肌炎的治疗措施多是对症的，但是免疫组化、EMB的分子生[16]物学分析以及自身抗体检测对识别对那些适用特殊治疗的患者是非常重要的[9,17]。在这份来自ESC心肌、心包疾病工作组的共识中，一个专家共识小组复习了目前关于心肌炎临床表现、诊断和治疗的文献，并提出了新的临床怀疑心肌炎的诊断标准。二、定义在本共识文件中，我们推荐采用现有的心肌炎和炎症性心肌病定义（见Box1）,我们承认关于DCM和炎症性心肌病的一些条款存在混淆。DCM是一个以左室形态学和功能特点为基础的临床诊断，而炎症性心肌病是一个以心肌炎症伴随心脏收缩/舒张功能障碍为特点的组织学和功能诊断。因此，DCM和炎症性心肌病并不是相互独立的。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn Box1心肌炎的组织学诊断根据炎症细胞浸润的类型分为以下几种：淋巴细胞性、[2,4,12]嗜酸性粒细胞性、多形性、巨细胞性心肌炎和心脏结节病。此外，工作组还推荐以下几种心肌炎和炎症性心肌病的亚分类：1.病毒性心肌炎：具有心肌炎的组织学证据以及病毒PCR阳性（Table1）；2.自身免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，但病毒PCR阴性，有或无血清心脏自身抗体（Table2）；3.病毒和免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，病毒PCR阳性且检测到心脏自身抗体（Table2）。三、心肌炎的病因学虽然心肌炎的病因学尚未明确，但许多感染性因素、系统性疾病、药物和毒[1-3,11,16,21-24]素都可以引起此病（Table1）。一些病因主要是基于历史的或者发生于非常特殊的病人如败血症或者免疫功能不全患者。分子技术，主要是（RT）-PCR[9,18,19,22,24-34]扩增技术显示心肌炎的最重要病因是病毒感染。在南美和欧洲基因组译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 学中肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）、巴尔病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19被报道存在于心肌炎和扩张型心肌病患者的心肌。淋巴细胞、巨细胞性心肌炎在除病毒和其他原因被认为是先特发性[17]的或自身免疫性的（Figure1）。同理，诊断特发性肉芽肿性心肌炎（心脏结[2]节病）要求微生物染色阴性。自身免疫性心肌炎可能仅有心脏受累或者有伴随[9,11,17]自身免疫性疾病的心脏外临床表现。多数为结节病（Figure1）、高嗜酸性粒细胞综合症、硬皮病、系统性红斑狼疮（SLE）。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 四、发病机理有证据显示，病毒和自身免疫机制参与人类心肌炎发病，个别病例伴或不伴[14,15,18，35-103]有遗传因素的参与（家族聚集性或散在的病例均有报道）。鼠类病[23,104-107]毒性心肌炎的研究主要以柯萨奇病毒B3感染的动物进行，这类研究显示出血缘特异性易感性。肠道病毒通过特异性受体优先进入心肌细胞，在感染心肌细胞后2周内，肠道病毒复制导致严重的细胞损害反应。结果，主要以巨噬细+胞、CD4+、CD8T淋巴细胞参与的体液/细胞免疫反应被激活来抗宿主译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn （C57BL/6mice，Sv129mice）并促使病原体清除。在易感小鼠体内，病毒RNA[104-105]和炎症可持续存在数周。有证据显示，在这些易感小鼠体内，持续的感染和炎症触发心脏的自身免疫反应很可能是心肌坏死及先前对免疫系统隐藏的自[108]身抗原随后释放的原因（Figure2）。遗传易感性动物可自发地或在获得自身免疫抗原之后出现自身免疫性淋巴细胞或巨细胞心肌炎，并进展为DCM。当合并其他自身免疫性疾病如1型糖尿病时，人组织相容性复合体（MCH）和非-MCH[17,108-115]基因的出现是小鼠出现心肌炎易感性的原因。[116]或许，遗传易感性在人类病毒性/自身免疫性心肌炎的发展及进展至DCM[35-36,117]的过程也非常重要。心肌炎进展至DCM似乎主要发生在那些组织学确定的病原体未能清除导致持续性（慢性）炎症或产生致病性心脏自身抗体进而破坏心肌结构、肌质和蛋白质的患者。有关自身抗体在心肌炎/DCM中出现的频率、[9,36,37,118,119]心脏及疾病特异性的关系总结如Table2。五、临床表现心肌炎有许多不同的临床表现，从轻微的胸痛症状，伴有突然的心电图改变的心悸，到危及生命的心源性休克和室性心律失常（Table3）。此病虽然好发于译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 年轻患者，但任何年龄均可发病。临床症状的多样性意味着心肌炎早期的诊断需要有非常高的嫌疑并适当的采用一些检查方法来鉴别它的病因。对于所有怀疑心肌炎的病例，我们必须先排除冠心病和其他心血管病，如高血压病或能够解释临床症状的心脏外非炎症性疾病。少数本来患有其他心血管疾病如冠心病、心肌病、高血压心脏病的患者可合并心肌炎导致病情恶化，此时往往容易被误诊为是原发病的进展。此时如果临床医生强烈怀疑心肌炎，进一步的检查包括心内膜心肌活检（EMB）可能是恰当的。心肌炎还可以在非心脏性死亡患者尸检时或无心肌炎嫌疑的心肌标本中偶然被发现，如瓣膜术后心脏及使用过心肌收缩药物的移植心脏中。在这种情况下，心肌炎症的临床意义应该根据临床表现来进行谨慎的解释。六、心肌炎的诊断无创成像技术如心脏磁共振（CMR）对我们诊断心肌炎和监测疾病进展是译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn [1-3]有用的。但是我们强烈赞同EMB应该是确诊心肌炎的金标准。然而，这意味着所有怀疑心肌炎的患者都应该行EMB，但这并不是常规检查。而且，目前的指南推荐EMB仅用于一些有限的临床情况，这并不包括那些常见的心肌炎表现，[120]特别是假梗死。为了在临床中提高对心肌炎的鉴别并挑选出那些血压进行进一步诊断评价和治疗的患者，我们推荐对那些临床怀疑心肌炎并推荐使用组织活检（Table4）的患者使用新的标准。这些标准是基于专家共识并需要在那些进行EMB的患者中进行多中心随机注册试验来进一步验证。对那些不能安全进行EMB或不能进行现代化CMR医学中心，应该委托能熟练进行EMB和CMR的第三方机构对临床怀疑心肌炎的患者进行检测，特别是那些伴有血流动力学不稳定或危及生命的心律失常患者。七、临床表现符合心肌炎患者的一线检查（一）心电图心电图在心肌炎患者应该是常规检查，虽然心电图变化既缺乏特异性也缺乏[9,121,122]敏感性（Table4）。一些心电图改变可提示心肌炎。如，ST-T段广泛性译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 弓背向下型抬高（而不是心肌缺血的弓背向上）而没有镜面改变。左室轻度扩大伴有房室阻滞可见于许多原因（包括），但是也常提示莱姆病、心脏结节病或巨细胞性心肌炎。最近的研究显示，QRS波增宽是患者存活的独立阴性预测因子（也可能是单纯的左束支传导阻滞）。但是Q波和复极异常与临床结局以及EMB[122]时的炎症免疫组织学特点无关。推荐：1.所有临床怀疑心肌炎的患者都应该行标准的12导联心电图检查。（二）超声心动图超声心动图可帮助鉴别非炎症性心脏疾病如心脏瓣膜病并动态检测心腔大小、心室壁厚度、心室功能和心包渗出。心肌炎患者可出现广泛的心室功能障碍、[123,124]局部的室壁运动异常以及射血分数保留的心脏舒张功能障碍。组织学证实，心肌炎可出现类似扩张型、肥厚型和限制性心肌病改变并可类似缺血性心脏[124,125]病。暴发性心肌炎常由于强烈的炎症发应导致心肌间质水肿、收缩功能丧[123,124]失，进而表现为左心室并不扩大，但肥厚、收缩减弱。新的影像技术如组织多普勒和应变率成像在心肌炎诊断中的应用还有待确定。推荐：2.所有临床怀疑心肌炎的患者均应行经胸超声心动图检查；3.如果患者住院期间血流动力学出现恶化，应复查经胸超声心动图。（三）核成像包括抗肌凝蛋白抗体成像在内的放射性核素成像评价手段的资料目前还很[125-128]缺乏，但有资料显示其检测心肌炎症敏感性差异很大，特异性也很低。由于其实用性限制以及辐射暴露风险，核成像技术目前并不是诊断心肌炎的常规推荐，但对于结节病可能是例外。铊-201和锝-99m核素显像已经被用于检测心脏结节病，但是缺乏特异性。镓-67核素显像和最新许多利用18-氟脱氧葡萄糖的正电子发射扫描技术可能敏感性更高，而且这些技术可能对结节病的急性期和监测疾病的进展是有用的[129-132]。另外，心脏外疾病的检出对心脏结节病的诊断具有提示作用。推荐：4.核成像技术在心肌炎的诊断中应用并不是常规推荐，但对于心脏结节病可译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 能例外。（四）心血管磁共振成像心血管磁共振成像（CMR）为心肌的组织特点描述提供了一种无创性手段，[133-139]它可以帮助诊断心肌炎（Figure1）。CMR在怀疑心肌炎患者的应用时机应根据当地的可及性和专家意见来决定。但是对于临床稳定的患者，CMR在EMB之前优先进行是合理的。CMR不能用于有生命危险表现的患者，此时EMB[120,139]才是需要紧急实施的。CMR技术在心肌炎病人和动物模型中均进行了评估[19,20,125,133-139]。基于临床及临床前研究，一个“CMR诊断心肌炎国际专家共识小组”列举了详细的指征、实施方法以及适当心肌炎无创诊断CMR技术分析（路[20][134,136-139]易斯湖标准）。建议联合应用3种不同的CMR技术（Table5）。有研究已经证实对于肌钙蛋白阳性的非冠心病患者，CMR与EMB之间具有良好[133]的相关性。但是，对于已长时间有症状或组织学证实为慢性心肌炎的患者这[137]种相关性较差，而且CMR不能排除心肌炎的病毒形式。推荐：5.CMR诊断心肌炎的一致性应该以路易斯湖标准为基础；6.CMR对于临床稳定的心肌炎患者可能被认为是优先于EMB的检查；但CMR并不能取代EMB在心肌炎诊断中的作用，而且对于哪些具有生命危险表译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 现的患者EMB不该被延迟。（五）生物标志物1.炎症标志物心肌炎患者红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平常升高，但是[52]它们并不能确诊。而且，ESR和CRP在急性心包炎时常也升高。2.肌钙蛋白和BNP水平虽然心脏肌钙蛋白对临床怀疑心肌炎的患者诊断的敏感性比肌酶要高[140,141][142]，但是它们都是非特异性的，而且当这些指标正常时并不能排除心肌炎。[143][144][145]心脏激素如脑钠肽、循环细胞因子、涉及细胞外降解的标志物以及新[146]的标志物如穿透素3、乳糖凝集素3和生长分化因子15同样如此。3.病毒抗体阳性的病毒血清学并不意味着心肌感染，而只是提示外周免疫系统与病原体之间的相互作用。多克隆刺激抗体（IgM和IgM）更可能导致错误的诊断。因此，[147]病毒血清学仅限于病毒性心肌炎诊断，因为循环中亲心脏病毒的IgG抗体在[2,16,23,25,31,105]没有病毒的心脏疾病的普通人群中也是高的。另外，感染非亲心脏的肠道病也可导致抗体反应，这种反应与亲心脏病毒引起的反应难以区别[2,16,23,25,31,105]。而且，最近的研究显示，病毒血清学与EMB发现之间缺乏相关性[147]。在某些情况下如怀疑丙型肝炎、立克次体1相、2相、流行区的莱姆病以及人免疫缺陷高风险患者，血清学检测可能是有用的。4.血清心脏自身抗体心肌炎和DCM患者体内可发现针对各种心脏或肌肉特异性抗原的自身抗体[9,35,36,46-98,109,118]（Aabs）（Table2）。EMB缺乏病毒基因组而存在可检测的血清[9,15,16,100]Aabs提示免疫介导的DCM或心肌炎。提示心肌炎/DCM的心肌或疾病特异性的IgG抗体分类作为识别存在风险的亲属和那些没有急性心肌感染、免疫[9,15,16,35,36,100,118]抑制和（或）免疫调节患者的自身免疫生物标志物可能是有益的。[85]检测DCM患者的心脏抑制性抗体能够预测免疫吸附治疗的血流动力学获益。[90,95]一些Aabs也被描述作为心肌炎或DCM的阴性预测因子（Table2）。目前，还没有一种商业化可用的心脏自身抗体检测是经过验证的，都是从实验室研究中[37]获得的结果。欧洲研究抗体的实验室已经开始合作来攻克这一难题。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 推荐：7.所有患者都应该检测肌钙蛋白、ESR和CRP水平；8.不推荐常规进行病毒血清学检测；9.如果可能，血清样品应该根据已发表的可行的检测方法、特定中心的专业知识进行心脏Aabs检测，疾病特有的Aabs更应该被检测。（六）临床怀疑心肌炎患者推荐的标准在这份声明中，我们推荐一种新的标准来诊断临床怀疑心肌炎的患者。这些标准是基于临床表现与诊断（Table3）以及一个或以上的无创性检查异常的的一致性做出的（Table4）。当有这些表现时应该怀疑心肌炎：1项或以上表4中的临床表现，伴或不伴次要特点（见下文）和1项或以上表4中不同类别的诊断标准（I到IV）或病人无症状，2项2项或以上不同类别的诊断标准（I到IV）。支持临床怀疑心肌炎患者诊断的次要特点包括：·体温≥38.0℃伴有或30天以内有或没有呼吸道（寒颤、头痛、肌肉疼痛、全身不适）或胃肠道（纳差、恶心、呕吐、腹泻）感染证据；[121]·围产期；·曾经临床怀疑或确诊心肌炎（根据Table4的标准）；·个人或家族性过敏性哮喘，其他形式的过敏，心脏外自身免疫性疾病，接触有毒物质；·DCM、心肌炎（根据目前的标准）家族史。推荐：10.所有临床怀疑心肌炎的患者应该考虑行选择性CAG和EMB。八、临床怀疑心肌炎患者的二线检查对于符合临床怀疑心肌炎诊断标准的患者，我们推荐行选择性CAG和EMB（图3）。这一推荐同样适用于有ACS表现（伴或不伴ST段抬高）、肌钙蛋白升高、译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn [20]心室收缩功能保留的患者，伴或不伴CMR上呈心肌炎特点（Figure1）。目前，CMR在判断预后方面的资料有限。这些常见的措施也没被包含在最新发表[120]的AHA/ACCH/FSA有关EMB的科学声明中。因此，在没有等级较强的前瞻性资料的情况下，（对怀疑心肌炎且有假梗死表现的冠脉正常患者）心肌炎的确诊有耐于EMB（Figure3）。心内膜活检（EMB）EMB可以确诊心肌炎并提示心肌炎的潜在病因及炎症类型（如巨细胞性、嗜酸性粒细胞性、结节病），这对心肌炎的治疗及预后判断有帮助（Figure1）[1-3,11,14-16]。重要的是，EMB还是安全的进行免疫抑制（感染阴性）和抗病毒治疗的根据。如果由经验丰富的团队来进行EMB，其并发症发生的概率是非常低译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn [9,18,139,148]的（0-0.8%）。最新的科学声明对EMB在具有生命危险临床表现的患者中的推荐级别非常[120]高。但是，EMB的诊断、预后及治疗价值是以达拉斯组织病理学为基础的，而不包括免疫组织化学和病毒染色体分析（Figure1）。一些明确的措施可以用来[9,14-16,18,19,22,26,30-32,100,101,133137,138]获得病因学诊断。为了优化诊断准确率、减小心肌炎病灶的取样错误，EMB应该在疾病的早[2]期进行并多次取样。至少取3个样本，每个1-2mm大小（从右心室或左心室），然后立即用10%的福尔马林固定，室温下进行光学显微镜观察，额外的样本应立[2,149]即用液氮冰冻并保存在-80℃或者室温下保存在RNA离心管用于病毒PCR。至于进行左侧还是右侧心脏组织活检的问题，有些患者可能只有左侧或者右侧心衰或心肌炎。对于这些患者，进哪那一侧心脏的组织活检应该根据进一步的临床信息来确定。为了提高免疫组化的敏感性，必须用一个大的单克隆和多克隆抗体板（包括抗-CD3,T淋巴细胞，抗-CD68,巨噬细胞，抗HLA-DR）来鉴别和描述炎症浸润物，检测EMB组织的HLA-DR上调，HLA-DR被认为是非感染性自身[2,14,15]免疫性心肌炎的标志，一旦确定，应该考虑免疫抑制治疗。其他被用来确定心脏移植后体液免疫排斥的免疫荧光染色如C3d、C4d目前被认为作为炎症性心肌病免疫激活的标志物具有很好的应用前景。这些染色检查的限制是其需要冰[40]冻材料。通过DNA-RNA提取和RT-PCR扩增病毒染色体进行分子生物学分析提高了[16][2,9]EMB的诊断作用。为了排除系统性感染，EMB的同时应做外周血检查。[22]病毒定量和复制检测可能会提高诊断价值。有关引物设置和PCR方案的建议在在线资料和附录上有详细说明。主要的技术装备要求如下：·心脏病毒DNA或RNA的RT-PCR检测质量应该通过扩增适当的包含不[2]同复制倍数的阳性标本和阴性对照组来严格控制；为了鉴别病毒的亚型和识别污染物，病毒扩增产物的排序应严格按规定进行。·血液样本应该进行RT-PCR检测以发现急性系统性病毒感染，并排除持续或潜伏的被感染血细胞，因为它们可能会污染心脏组织标本却并不代表心肌病毒[2]感染。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn ·心脏病毒核酸复制形式的检测支持病毒是心肌炎的致病因子；但是EMB时通过RT-PCR检测病毒mRNA可能很难确诊，因为病毒mRNA的数量是很低的，尤其是在长期存在的慢性心肌炎患者。推荐：11.EMB获得的组织应该进行组织学、免疫组化和病毒PCR分析（包括心脏组织和血液样本）；12.至少取3个样本，每个样本1-2mm（从右心室或左心室），然后立即用10%的福尔马林固定，室温下进行光学显微镜观察，额外的样本应立即用液氮冰[2,149]冻并保存在-80℃或者室温下保存在RNA离心管用于病毒PCR；13.必要时EMB应该重复进行以检验病因学指导下治疗的反应性，对那些怀疑有取样错误的不能解释的持续心衰患者也是如此。九、临床管理[3,9-11]心肌炎的临床结局和预后决定于其病因、临床表现和疾病阶段。约50%的急性心肌炎病例在2-4周恢复，但是约25%的病例发展成持续的心功能障碍，12-25%的病例会急剧恶化或者死亡或者进展至需要心脏抑制的晚期[1-3,6-9,16,150]DCM。已有的报道称双心室功能障碍是死亡或心脏移植的主要预测因[1-3,6-9,16,150]子。暴发性心肌炎在起病方式、对血流动力学的危害程度、以及临床结局方面与急性淋巴细胞性心肌炎不同，但是有关成年患者在这方面的数据还相[150]当缺乏。暴发性心肌炎病因不明，更常发生于儿童患者，在新生儿中常见且[10][3,9,11,34,39]预后较差。大多数研究显示巨细胞性心肌炎的则明显更差。[9,8,32,151-153]EMB样本的病毒染色体分子检测技术提供了不一致的预后信息。病毒在心肌中持续存在与心室功能障碍相关，而病毒基因清除的患者往往伴有相对更好的心室功能和一个更好的十年预后。相反，最近的研究显示，存在免疫组[18]化炎症证据而不是仅有病毒染色体是生存率的独立预测因子。这种差异可能与不同人群病毒流行病学不同以及小样本事件有关。病毒在恢复正常的患者体内存在的具体概率在很大程度上是未知的。这可能[9,8,32,151-153]也是导致公开发表的研究在预后方面存在差异的原因。潜伏病毒感染复发的分子机制，免疫激活触发病毒复制对慢性心肌炎的影响以及非炎症心脏中[22]免疫依赖病毒的发病机制这些可帮助理解病毒致病力的机制仍存在不足。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn （一）常规医学处理[10]由于不能进行针对确定致病原的大型多中心随机对照试验，推荐都是来自于专家工作组的共识意见。心肌炎治疗最核心的原则是处理好心律失常和心衰，有证据支持的是病因靶向治疗。1.血流动力学不稳定的患者[154]有血流动力学不稳定的心衰患者应该根据最新的ESC心衰指南尽快地住进ICU使用呼吸和机械性心-肺支持设施。对于伴有心源性休克或严重心室功能障碍的急性/爆发性心肌炎病例，可能需要利用心室辅助装置或体外膜肺氧合[10,155-157]（ECMO）来作为心脏移植或疾病恢复的过渡。由于其简单、有效，ECMO[156,157]往往能挽救这些患者的生命。推荐：14.伴有生命危险表现的患者应该被送到具有血流动力学监测、心导管术以及专业的EMB技术能力的专业中心；15.对于伴有血流动力学不稳定的患者，可能需要机械性心-肺辅助装置来作为患者恢复或心脏移植的过渡；16.急性期不宜进行心脏移植，因为患者有恢复可能；但是对于那些采用最优药物及机械辅助设备治疗不能使患者恢复平稳的血流动力学不稳定心肌炎患者（包括巨细胞性心肌炎患者）可以考虑。2.血流动力学稳定的患者当根据Table4的标准怀疑心肌炎但没有症状或者仅有轻微症状时，推荐将患者收入院进行临床监测直至患者明确诊断。因为心肌炎患者的病情进展迅速且可能在毫无征兆的情况下出现心肺突发事件（如严重的心脏传导阻滞或危及生命[10]的心律失常），即使患者最初的心脏收缩功能是正常的。急性期运动试验是禁忌，因为其可诱发心律失常。血流动力学稳定的心衰患者应该使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体阻断剂（ARB）。对于尽管采用了最优化处理仍存[154]在持续性心衰症状的患者，应该考虑使用醛固酮受体拮抗剂。随着患者心室功能的恢复，何时停用抗心衰治疗暂无定论。非甾体抗炎药（NSAID），特别是乙酰水杨酸，是治疗急性心包炎的基石。但是在心肌炎实验模型中可导致死亡率译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn [106-108]增加。推荐：17.心室功能障碍的管理应该根据最新的ESC心衰指南进行。3.心律失常对于心肌炎并发心律失常的管理没有特别的推荐意见，因此我们应该根据最[157-162]新的ESC指南来处理。窦性心动过缓、QRS增宽、超声心动图显示进展的心室运动减退、持续或波动的肌钙蛋白水平往往预示着接下来可能发生危及生[10][10]命的心律失常。完全性房室传导阻滞患者需要进行临时起搏治疗。心脏复律除颤器植入（ICD）的指征暂时存在争议，因为心肌炎有可能完全治愈。对伴有严重室性心律失常（室速或室颤）的心肌炎患者过渡性使用救生背心可以解决[163]突发事件。推荐：18.ICD应该延迟至急性期以后使用；19.急性期以外的心律失常管理应该根据最新的ESC心律失常和装置植入指南进行。4.避免运动[164,165]心肌炎急性期应该限制体力活动直至患者完全恢复。运动员应该暂时停止参加竞赛或者业余休闲运动，不论年龄、性别、症状严重程度以及治疗方法[164,165]。在临床表现消失后（起病以后至少6个月），运动员参加竞赛运动之前[164,165][164,165]应该进行临床评估。以后每6个月都应该进行普查。尽管对于非运动员限制体力活动的时间没有明确界定，但是根据工作组的专家共识意见考虑与运动员做相同推荐。推荐：20.根据工作组的专家共识意见，不管是运动员还是非运动员患者，心肌炎急性期应限制体力活动直至最少6个月。（二）免疫调节治疗1.抗病毒治疗[166]肠道病毒感染仍没有被认可的抗病毒治疗，疫苗可能是未来的一个选择。[167]疱疹病毒感染的患者可考虑使用阿昔洛韦、更昔洛韦和伐昔洛韦治疗，尽管译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 它们对心肌炎的疗效仍未证实。初步的资料显示干扰素治疗可以清除左心室功能[168]障碍患者的肠道病毒和腺病毒染色体，从而改善患者的NYHA心功能分级[169][152]。特别是肠道病毒感染的患者，还可以获得一个更好的10年预后。我们推荐决定进行特定的抗病毒治疗时应该有感染性疾病专科医生参与。2.高剂量的静脉内免疫球蛋白高剂量的静脉内免疫球蛋白（IVIG）可以通过多种途径调节免疫和炎症反[170]应且被用于许多系统性自身免疫性疾病的治疗。IVIG的使用可改善各种原因[171]引起的慢性症状性心衰患者的左心室射血分数。但是IVIG在IMAC实验中是无效的，这个实验是研究新发DCM的，其中仅有15%的患者行活组织检查证[172]实为心肌炎而没有特定的病因。然而，IVIG治疗没有主要的副作用，可能用于难治性心肌炎的治疗，病毒和自身免疫性心肌炎均可，特别是有自身抗体介导[3]的。由于缺乏多中心随机试验证明心肌炎/DCM具有病毒或自身免疫因素参与，我们对于IVIG不做推荐。3.免疫吸附（IA）心肌炎和DCM患者可检测到多种自身抗体（aabs），一些被认为是致病因子[173-175]（Table2）。因此，一些用于其他自身免疫紊乱治疗的策略，如中和或IA致病aabs可能为心肌炎/DCM提供一种治疗选项。针对DCM患者的小的随机试[76,102]验显示IA可以改善左室功能、减少心肌炎症。一个大的随机对照临床试验正在欧洲进行中。在这些实验结果出来之前，我们对IA使用不做推荐。（三）免疫抑制治疗大多数基于免疫抑制治疗心肌炎安全性和有效性研究的数据都是通过单纯使用激素、激素+咪唑硫嘌呤、环孢素A+激素+咪唑硫嘌呤治疗获得的。有关其他药物的信息还没有。Table6展示了少数临床随机试验关于免疫抑制治疗心肌炎和DCM的数据。报道指出对免疫抑制治疗有反应的主要是那些慢性病毒阴性、巨细胞性和急性自身免疫性心肌炎患者（如病毒阴性和自身抗体阳性）。相反地是，免疫抑制治疗在心肌炎治疗试验中表现出中性结果，这个试验纳入的是未知[6]病因的心肌炎患者。译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 识别那些可能由药物引起的超敏反应是必要的，尤其对那些有嗜伊红细胞增[10][10]多症的患者。Table1介绍的药物在恢复后不应再使用。目前，一个单中心对照试验显示联合使用激素和咪唑硫嘌呤治疗病毒阴性的[101]心肌炎可以使患者获益。这些数据有待多中心试验的验证。推荐：21.免疫抑制治疗应该在EMB（通过PCR）排除急性感染后才能开始；22.基于非心脏性自身免疫性疾病的经验，工作组推荐考虑在没有禁忌症的情况下对确诊自身免疫性心肌炎（如感染阴性）的患者进行免疫抑制治疗，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病以及已知的非心脏自身免疫性疾病引起的心肌炎[10,99]；23.激素适用于那些有心室功能障碍和（或）心律失常表现的心脏结节病患者、部分伴有心衰和（或）心律失常的感染阴性的嗜伊红细胞心肌炎或中毒性心肌炎患者；24.免疫抑制治疗对个别对标准治疗无反应的感染阴性的难治性淋巴细胞性心肌炎患者在没有禁忌症是是可以考虑的；25.可能需要后续的EMB来指导免疫抑制治疗的强度和时间长短。（四）随访译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 心肌炎患者可部分或完全恢复；一些患者可能在首次发病多年之后复发。再次复发的患者治疗同首次发病。对于那些不能完全恢复的患者，心肌炎可能持续无症状并导致DCM。那些有假梗塞表现、冠脉正常且心室功能正常的心肌炎患者在心肌酶恢复正常范围时应该出院，并进行长期的无创性心脏病学随诊。如果出现长时间（数周或数月）心肌酶升高和（或）持续左和（或）右心室功能下降，患者应该重新入院接受EMB。持续的肌钙蛋白T升高可能存在实验中异染性抗体污染。进行肌钙蛋白I检测可以鉴别持续的酶学升高是分析错误还是心肌病。同样，慢性骨骼肌疾病也可以导致持续低水平的心脏肌钙蛋白升高。推荐：26.所有心肌炎患者都应该接受临床评估、心电图和超声心动图随诊；27.对于曾患心肌炎的患者推荐进行长期随诊。十、总结这个立场声明回顾了当前的知识，并对临床怀疑心肌炎的患者推荐了新的诊断标和明确的组织活检证实下的病因分型。目的在于弥补临床与组织学诊断的出入，提高心肌炎的管理水平，为未来炎症性心肌病病因靶向治疗的多中心随机对照试验研究提供参考。十一、补充材料（略）十二、参考文献（略）译者声明：本人阅读此共识声明花费了大量时间和精力，出于兴趣爱好也为了节省其他医学工作者的宝贵时间本人特翻译了此共识，本人并不拥有次共识的版权，本译文完全为学习之用，任何基于牟利目的地传播本译文的行为均是违法的，由此导致的后果本人概不负责。另鉴于译者本人的学识水平，译文中难免存在纰漏之处，恳请广大同仁批评指译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn 正。谢谢！译者：曾芳译者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科毕业于：暨南大学附属第四医院心内科guide.medlive.cn