距骨颈骨折课件

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1、距骨颈骨折PaulJ.Juliano,MichaelDabbah,ThomasG.HarrisFootAnkleClinNAm9(2004)723-736Talus玩骰子罗马士兵/马的蹄跟taxillus希腊人/羊的第二椎体astragalus1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋桨飞机——距骨骨折发生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距骨”。安全气囊——交通事故距骨颈骨折增加。距骨颈骨折机制轴向压缩暴力和背伸外力Peterson：踝关节中立位，由指向距骨远

2、端足跖侧面的轴向负荷造成的。Hawkins和Canale：距骨颈骨折与严重的旋转有关。距骨颈骨折检查踝关节正侧位片，踝穴位片，足改良正位片（Canale位片）Canale和Kelly在1978年描述的。Canale位片：足旋前15度，X线束与地面成75度。真正的距骨颈正位片。1970年Hawkins分型（距骨颈部和体部血供的破坏）JBJSAm1970;52:991-1002I型骨折无移位，距下关节无脱位或半脱位。II型骨折有移位，距下关节半脱位或脱位，距骨体仍位于踝穴内。III型骨折时距骨体完全脱出踝穴。1978年，Canale和Kell

3、yIV型，距舟关节脱位或半脱位。I型：从距骨颈背侧和外侧来源的骨内血供被破坏。II型：距下关节半脱位或脱位会破坏骨内血供的两个来源——来自距骨颈背侧和来自跗骨管血管环的。III型：所有的三个骨内血供来源都被破坏。FootAnkleInt17(12)748-750Inokuchi等：215例距骨颈骨折检查骨折线的下方，发现61例沿至滑车前内侧的骨折：28例距骨颈骨折/33例距骨体骨折。HawkinsI型——损伤程度/医生喜好II、III、IV型——ORIF闭合治疗——无移位HawkinsI型骨折。石膏固定中立到跖屈位——僵直或equinus

4、挛缩——经皮内固定↑↑。复位技术跟骨穿针纵向牵引跖屈/后上推跟骨/内外挤压固定技术闭合复位，经皮技术，胫后肌腱-足旋后，腓骨短肌-足外移。钻克氏针——患足旋前+内移后外克氏针，跖屈距舟关节，克氏针出皮，三孔平行导向器，从前向后钻针，临时固定。4.5mm空心钉固定。钛螺钉——MRI/距骨坚硬而钛螺钉脆弱——断裂。使用不锈钢螺钉。第一枚螺钉从前向后进行加压。第二枚从后向前。骨折粉碎时——切开技术/全螺纹螺钉。粉碎部位加压——内侧柱短缩——畸形愈合。移位的距骨颈骨折——急诊复位——减轻周围软组织和距骨颈剩余血供的的张力。对于是否急诊固定是有争论

5、的。移位或粉碎距骨颈骨折单/双切口切开复位双切口——改善显露和复位——保护三角韧带距骨体剩余血供前内侧入路（内踝至舟骨，胫前肌腱和胫后肌腱间隙）进入距骨体或距骨顶骨折——内踝截骨固定——从后向前透视引导下空心钉固定全螺纹螺钉——维持内侧柱长度/不加压Chateau：迷你骨折接骨板——放在粉碎一侧——维持内侧柱长度——折端植骨术后石膏固定到拆线。早期活动。在拍片有骨愈合后开始负重。大约7周时拍正侧位片检查是否有Hawkins征。Hawkins征的出现说明AVN出现的可能性小。出现AVN而骨折愈合，可以考虑用髌腱负重支具。它能降低通过缺血距骨

6、传导的负荷，但对防止最终距骨塌陷并不肯定。早期文献建议长达2年非负重，但不实用。Inokuchi等人曾报道一例患者保护2年，AVN似乎已经愈合，但最终仍出现了距骨的塌陷。距下关节脱位外侧距下关节脱位（15%）跟骨移位到距骨外侧，距骨头位于内侧，患足看似旋前外侧脱位——胫后肌腱嵌压。屈趾长肌腱的少见20%——切开复位。沿跗骨窦切口复位后不需内固定短腿石膏固定3到4周，免负重内侧距下关节脱位（85%）跟骨向内移位，距骨头突出于背外侧。舟骨位于距骨头颈的内侧/背侧篮球运动员落地踩人脚，患足跖屈旋后，被动内翻10%——切开复位。距舟关节囊和伸趾短

7、肌（EDB）复位后稳定，无需内固定短腿石膏固定3到4周尽早复位/曲膝放松腓肠肌CT除外骨软骨病变AVN少见/胫距对合——保留部分血供合并症创伤后关节炎高能量损伤关节面长期制动——关节纤维化/关节面软骨失营养AVN本身与骨性关节炎的退行性变有关早期应当保守治疗保护性负重支具（CAM助行器或支具），使用非甾体抗炎药。治疗失败——确定痛因——透视下注射。通常踝关节和距下关节都会受累；单个关节的融合会使另一个关节受到无法忍受的疼痛性应力。。距骨颈骨折畸形愈合拍侧位片和Canale片证实解剖复位内翻畸形常见。Daniels和Smith：内翻畸形与足

8、位置的改变以及距下关节活动之间有着直接的关系。内翻畸形会造成足外侧负重过度，而使距下关节受到张力而出现痛性步态。背侧位畸形愈合少见，会造成背伸受限。行距骨背侧骨突切除以增加活动度。距骨颈骨折不