ⅲ型距骨颈骨折2例治疗体会

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1、Ⅲ型距骨颈骨折2例治疗体会【摘要】目的探讨Ⅲ型距骨颈骨折的临床疗效，总结其治疗经验。方法我科2006年5月和2008年2月共诊治2例距骨颈骨折患者，按Hawkins分类为Ⅲ型距骨颈骨折，其中一例合并同侧内踝骨折，2病例均有较严重的软组织损伤，给予切开复位内固定治疗。结果术后随访18月，骨折均良好愈合，取出内固定后，踝关节功能评价，无疼痛和僵硬，其中合并内踝骨折病例踝活动轻度受限，为良，另一例为优。结论Ⅲ型距骨颈骨折虽然缺血坏死率极高，但只要治疗得当，仍可获得满意的疗效，关键在于：把握好手术时机，

2、良好的复位固定，损伤软组织的恢复，恰当的功能锻炼。【关键词】距骨颈骨折血运受损解剖复位愈后锻炼距骨骨折临床较少见，但并发症较多，占足部骨折的3％-6％［１］，特别是严重、复杂距骨的距骨颈骨折，坏死率极高，治愈率低，疗效差，在临床治疗上往往比较困难。现将我科诊治的2例严重距骨颈骨折病例报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组2例，男性，36岁和38岁，当地民工。重物压砸致伤，闭合性骨折。X线片显示：距骨颈横斜形骨折，有碎片骨，明显分离移位，距骨体向内后从踝穴脱出，距下关节脱位，20

3、08年2月病例合并同侧内踝骨折。伴较严重的软组织损伤：明显红肿，青紫、瘀血，局部皮肤小破溃，散在张力性水疱，足背动脉搏动未扪及，末梢血环不佳。51.2诊断及分型距骨颈骨折按Hawkins分类，踝关节骨折按Lange-Hansen分类，诊断为：距骨颈骨折（Ⅲ型）合并内踝骨折（旋前外展型Ⅰ°）和单纯距骨颈骨折（Ⅲ型）。2治疗方法2.1手术治疗：切口：以内踝为中心，取前内侧切口，前至距舟关节面，后达踝后，长约8-10cm。注意保护大隐静脉，切开部分支持带，显露内踝、距骨头、踝穴，踝后距骨体，避免

4、切开胫后肌腱，尽量保存头、颈部的软组织，特别是三角韧带的内侧和深层纤维。清理骨折端间及关节腔，将骨折的内踝向下翻转，充分显露距骨体，复位距骨，撬起轻度压缩关节面，使之平整，将无法复位固定的碎骨以植骨形式填充于缺损区，克氏针临时固定，自距骨头非关节面近端内侧通过颈部及体部向外侧钻孔，用两枚4.0或4.5mm钛质松质骨拉力螺钉（或空心拉力螺钉）固定。术中拍片（有C形臂X线机透视更方便）证实复位、固定满意。然后复位内踝，2枚拉力螺钉固定，活动踝关节自如，无阻挡，冲洗，放置负压引流，无张力缝合关闭切口，

5、结束手术。包扎后外用短腿石膏托中立位固定。单纯距骨颈骨折病例的处理：将内踝自基底部凿断，而后使骨折复位，再将内踝复位，用1枚螺钉固定，其它同前例。52.2术后处理及康复：引流放置5天-7天至切口无渗出。一周后肿胀逐渐消退，带石膏托扶拐下床不负重活动，踝部给予理疗。10周摄X线片显示，内踝、距骨骨折愈合明显，距骨体无坏死迹象，拆除石膏，加强踝关节活动，开始应力刺激锻炼。12周，在足弓垫保护下扶拐逐渐负重行走锻炼3月。术后5月摄X线片，显示骨折已愈合，完全负重行走至康复。1年后取出内固定，无特殊。

6、3结果功能及疗效本组病例患者均获随访18月，无感染、软组织缺损、断钉及血管神经损伤。X线片显示：骨折愈合良好，踝关节无骨性连接，关节腔无狭窄。合并内踝骨折病例踝活动轻度受限，活动度：背伸15°←→20°跖屈，行走无疼痛等障碍，踝关节稳定。另一病例足活动较自如，无特殊。功能评定，一例优，一例良。4讨论4.1距骨解剖生理特点：距骨是踝关节的重要组成部分，表面3/5为关节软骨覆盖，无肌肉附着，无单独营养血管，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支。其次为跗骨窦内侧的动脉，另有不恒定

7、的血管通过距骨后结节和踝关节侧副韧带进入距骨。由于主要血管通过颈部，因此该处骨折可能严重损害血管，特别在伴脱位时，加之压缩而损伤骨内血管，容易发生距骨缺血性坏死。合并踝关节骨折时，往往又有韧带损伤，所以治疗的关键在于，恢复和保护血供，减少距骨坏死的发生，同时减轻或防止踝关节僵硬、僵直，防止创伤性关节炎，尽可能恢复足踝的功能。4.2病情特点：高能量损伤，可合并踝关节骨折，伴严重软组织损伤。血管受损，距骨体极易发生缺血性坏死。因严重软组织损伤，术后足背出现感染坏死，组织缺损，骨外露较常见，明显影响

8、骨折愈合。4.3治疗体会：54.3.1软组织损伤的恢复和保护至关重要，直接影响着距骨血供，术前和术后联合应用多种方法（包括理疗、药物外敷，弹力绷带适当加压包扎等）治疗外伤性水肿，促进软组织损伤的恢复；4.3.2手术时机：原则上尽早切开复位内固定，以免血供进行性破坏，早期准确复位疗效较好［２］。但由于软组织损伤较严重，过早手术，软组织条件差，新的创伤会加重损伤，这又不利于组织、血运恢复，术后易发生感染、坏死、软组织缺损、骨外露。如何把握早期手术与软组织条件差这一矛盾的最佳结合点，在时间上