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1、浅议一例肺结核合并丙型病毒性肝炎治疗体会【关键词】肺结核；丙型病毒性肝炎1病例资料患者，女性，54岁，主因“咳嗽、咳痰伴胸痛一周”于2009年12月8日收住入院。患者于入院前一周再受凉之后出现剧烈的咳嗽、咳痰，痰为大量黄色粘痰，不易咳出，随之出现双侧胸痛，咳嗽时加剧，伴低热、流涕，自测体温在37.5°C-38.0°C之间，无高热、寒战及呼吸空难等症状；无盗汗、纳差，无心悸、气喘等；患者对“磺胺”过敏。入院查体：T：37.3°C,P：80次/分，R：18次/分，Bp：140/90mmHg(lmmHg=0.133Kpa
2、)神志清晰,精神状态尚可，唇甲无紫纟甘,双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可问及散在的湿性罗音，吸气末明显；心音正常，心率；80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。实验室检查及化验：血常规WBC：5.3*109/L,N：0.733,L：0.181,Hb：129g/L,PLT：171*109/L,肝功能：ALT：173.lu/L,AST：116u/L胆红素正常范围，肾功能正常；血沉：48mm/h；结核抗体(+)；肿瘤系列(-);连续三次痰培养：无致病菌生长；连续三次痰病检及抗酸染色：较多的中性粒细胞、一些鳞
3、状上皮细胞、肺泡细胞，无瘤细胞及抗酸染色杆菌；HCV-Ab(+),随后查:HCV-RNA:3.50*104/ul,胸部CT（图1）：右肺上叶后段不规侧软组织影，CT值：47Hu,多考虑为肿瘤性质，伴周围阻塞性肺炎及肺不张；入院后给予抗炎、化痰等治疗，症状好转后，在对其交代必要性后，于2009年12月14在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，术中取材三块，12月17日病理回报：右肺干酪性结核；诊断明确：①继发性肺结核（右上）;②丙型病毒性肝炎；多方考虑后给予四联抗结核治疗：异烟腓0.31/日、利福平0.451/日、乙胺丁醇
4、0.751/日、毗嗪酰胺0.53/0,严密观察肝功能无明显变化，患者症状好转后出院；出院后1月再次入“肝病科”，停用毗嗪酰胺，加用“a-2b干扰素300万u肌肉注射2次/周”治疗，患者有发热、浑身酸痛的不良反应，体温在38.0°C,可自行缓解,连续应用6个月；化疗三联用药一月后停用“乙胺丁醇”改用两联治疗，半年后复查胸部CT（图2）,病灶吸收明显，治疗效果良好；继续服药，定期查肝功能无异常，总疗程13个月，2011年5月26日再次复查胸部CT病灶基本吸收（图3）o2讨论2.1肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾
5、病，据世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800-1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病，而我国是世界上结核疫情最严重的国家之一，现在随着人口老龄化，糖尿病、肿瘤、应用免疫抑制剂等的患者明显增多，肺结核的发病也在增多，而且临床表现多样化，有很大一部分患者就诊于综合医院，所以必须提高我们对结核的认识。2.2该患者的结核病灶比较大，且为干酪样病变为主，容易液化形成空洞，是治疗变得较难，经过我们正规、合理的治疗，病灶基本完全吸收，患者精神、食欲等均好转，体重也增加，治疗效
6、果非常好的原因如下：①患者本人非常乐观，而且性格非常坚强，在同时患有肺结核和丙型病毒性肝炎的情况下，能积极配合治疗，定期复查，而患者的配合是治疗的基础，若不能早期、全程、适量、规律、联合化疗，则容易导致耐药菌株产生，形成难治或者复发性结核，耐药结核病，特别是耐多药结核病的严重流行，是抗结核治疗面临新的挑战。1994年，WHO及国际防廃病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划，3年后结果回报：双耐HR的耐多药结核病占2%-14%,大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性耐药[1],而初治的患
7、者只要正规、合理的治疗，95%的患者可获得治愈，并能防止耐药性的产生。②肝功能轻度受损不是化疗药物应用的禁忌，严密观察下，适量、联合的治疗是合适的；抗结核药物多有肝损的副作用，在临床应用中我们发现，是比较安全的，尚未发现需要停药的严重的副作用，是安全的；而干扰素除过抗病毒的作用外，尚对体液免疫、细胞免疫均有免疫调节作用，对巨噬细胞及NK细胞也有一定的免疫增强作用，在该患者的治疗中起到辅助作用。③该患者总疗程为13个月，属于时间比较长的“标准化疗（12-18个月）”方案，尽管现在推荐'‘短程化疗（6-9个月）”方案，
8、我们的临床经验是对病灶比较大，有糖尿病、免疫力低下等基础病的患者，尽量应用“标准化疗”方案，以免复发及耐药菌株的产生。参考文献[1]叶任高，陆再英•内科学•第五版•北京：人民卫生出版社，2002：84.
