肺结核合并酒精性肝炎42例治疗体会

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1、肺结核合并酒精性肝炎42例治疗体会【关键词】肺结核酒精性肝炎抗结核治疗随着结核病在全球的死灰复燃，肺结核的发病率逐年升高，且内蒙古呼伦贝尔地处高寒少数民族地区，卫生条件相对差，健康保健意识薄弱，肺结核的发病率高，且多数病人喜饮酒，甚至酗酒，多数肺结核病人住院时就已合并酒精性肝炎，加之抗结核药物常见的不良反应为肝损害，故给临床治疗带来了一定程度上的难题。1临床资料1.1病人来源及入选标准选择我院2003年----2009年，6年间住院的肺结核病人，其中42例合并酒精性肝炎，酒精性肝炎诊断标准符合2002年10月中华医学会肝脏病

2、学分会脂肪肝和酒精性肝病学组南京会制修订的《酒精性肝病诊断标准》，所有病例同时符合以下条件：ALT、AST、GGT升高，可有血清总胆红素升高；除外重症酒精性肝炎、酒精性肝硬化；除外合并乙型、丙型病毒性肝炎的感染。其中42例均为男性病人，年龄2060岁，平均35岁，初治病人32例，复治10例。菌阳8例，菌阴34例。用药前合并黄疸3例职称论文。1.2治疗方案1.2.1戒酒、营养支持；1.2.2保肝、退黄治疗：甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸。疗程15-30天。至肝功ALT、AST、TBIL正常

3、。1.2.3抗结核治疗方案强化期：百生肼0．3每日3次口服，利福喷丁0．45每周2次空腹顿服，乙胺丁醇0．75每日空腹顿服，病情严重者或加左氧氟沙星0．4每日1次口服，2月。巩固期：百生肼0．3每日3次口服，利福喷丁0．45每周2次空腹顿服，4月。抗结核治疗的同时全疗程加水飞蓟素类药物保肝治疗。抗结核前4周每周复查肝功，4周后每2周复查肝功，对肝功轻度异常者继续加保肝治疗，原抗结核治疗方案不变；对血清总胆红素≥2UIN，停止抗结核治疗。1.3临床表现多为非特异性，有的无症状，有的为右上腹胀痛，食欲不振，乏力，体重减轻，

4、少数可有轻度黄疸，有的有酒戒断精神症状。2结果42例中有38例完成疗程；有5例因ALT再次升高而加保肝治疗继续原抗结核治疗方案；有1例因再次出现血清总胆红素≥2UIN，而暂时停抗结核治疗。3讨论酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，其饮酒一般超过5年，折合酒精量≥40ｇ/ｄ，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量≥80ｇ/ｄ。酒精性肝炎的ALT、AST、GGT、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，A

5、ST/ALT2，有助于诊断。抗结核药物大多对有肝脏损害作用，轻的为肝细胞的过敏作用，重的为肝细胞的中毒反应，而肺结核治疗特点是疗程长，并且需同时联合多种抗结核药物，故肺结核合并酒精性肝炎时治疗会有难度。当有肝炎时，肝血流灌注障碍，肝血流量减少，药物清除率下降，另一方面，肝炎病人血浆清蛋白含量下降，降低了药物与血清蛋白的结合，而导致多种药物消除变慢，生物半衰期延长，自由药物浓度增加，增加了药效和毒性。抗结核药物中，INH、RFP、PZA、乙（丙）硫异烟胺、PAS、较易引起肝损害。其中，INH的代谢产物单乙酰肼通过细胞色素P45

6、0酶转变为毒性物质直接损害肝细胞。RFP可造成胆红素增加，引起黄疸和肝细胞损害，可引起肝内胆管、毛细胆管的胆汁淤滞；RFP的肝肠循环可增加对肝脏损害的机会；与INH合用时因RFP有肝微粒体酶诱导作用，可使体内短时间内形成大量的乙酰异烟肼，此物质进一步水解成乙酰肼，同肝脏的蛋白分子相结合而损害肝脏。所以应用RFP应慎重，特别是INH与RFP联用，有报道二者联用每天用药肝损害发生率为26%。PZA主要是药物对肝细胞直接毒性作用，并用PZA可能会引起急性和亚急性肝炎。而EMB较少引起肝损害，利福喷丁较利福平毒性低，用药次数少，氟喹

7、酮类如左氧氟沙星偶有一过性肝功能损害，百生肼较INH副作用显著为低，且疗效不减，所以合并肝损害时宜选用对肝脏损害较小的药物。预防发生药物性肝损害的对策：戒酒，注意休息和加强营养支持治疗；既往有过抗结核药物过敏史或肝损害史的，应慎用此类药物，而选用无肝毒性药物治疗方案，慎用含HR方案，注意个体化治疗；抗结核药物剂量不宜过大，也可由小逐渐加到治疗量；在抗结核治疗过程中，特别是用药前4周，要密切观察病人的症状变化和肝功能结果，对有纳差、恶心、腹胀的病人及ALT增高病人要及时应用保肝药和及时调整抗结核药物，争取在最短的时间内使病人肝

8、功能恢复正常，以保证抗结核药物的正确使用，提高肺结核的治愈率；若仅ALT、AST中度升高而无症状者，可在保肝下继续抗结核治疗，若出现黄疸或AST≥3UIN应停药，如继续用药可导致严重后果；适当加保肝药物治疗，如甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等药物均有不同程度的