高频震荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征的应用

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1、硕士学位论文IIIIIllllIIIlllllIIIY2257025高频振荡通气在新生7LnG-吸窘迫综合征的应用硕士研究生：林兴指导老师：黄为民教授陈红武副教授摘要一、研究背景随着新生儿重症监护病房(NICU)的建立和完善，新生儿的存活率和生存质量明显提高，但危重新生儿尤其早产儿的成功抢救仍然是国内外新生儿工作者的严峻挑战。根据国内外文献报道，新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)大约占全部新生儿的1％，占全部早产儿的7．8％。平均每3例孕周<34周的早产儿中有l例发RDS。对于出生后可能发生RDS的患儿，应于出生前开始采取一系

2、列干预措施预防RDS的发生。早产通常会有某些征象，如果时间允许、条件具备下采取宫内转诊等有关干预措施。但是，由于在分娩过程中表面活性物质的分泌逐渐增加，因此不推荐对孕龄小于39周低风险的妊娠进行选择性剖宫产，因为这样做可能导致RDS或其他呼吸系统疾病发生。有报道称，对于孕龄小于27周的早产儿，如果能在有NICU的医院分娩，可使生后1年内的死亡率下降一半。NRDS又称肺透明膜病(HMD)是引起新生儿呼吸衰竭的主要原因之一，病情重、进展快，死亡率高，也是新生儿死亡的主要原因之一。NRDS是由于缺乏肺泡表面活性物质(PS)，呼气末

3、肺泡萎缩，致使患儿出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭，主要见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高，体重越低，中文摘要发生率越高。孕周大于30周其发生率60％'-'80％，30"-32周为15％～30％，大于37周为5％。此外，糖尿病母亲患儿、剖宫产、双胎儿的第二胎和男婴，RDS的发生率也较高。多数患者出生后6～12d,时发病(严重者生后即可)，表现为呼吸急促(大于60次／分)、紫绀、呻吟、鼻扇、吸气性三凹征和呼气性呻吟，呼吸窘迫呈进行性进行性加重是本病特点。病理见肺泡壁有透明膜，肺透明膜均成圈，贴壁。胸部X线典型的毛玻璃

4、改变、支气管充气征或白肺可以确诊。新生儿呼吸窘迫综合征防治目标是采用尽可能增加存活率的同时减少潜在不良反应，有助于提高患儿生存质量。因此，及时有效的抢救治疗是提高新生儿呼吸窘迫综合征存活率的关键。呼吸机支持治疗及表面活性剂的使用是NlmS治疗的重要措施。对已发生lmS患儿或有可能发生RDS的高危儿，预防性或治疗性使用表面活性剂是有必要的。对所有存在RDS风险的婴儿应尽早治疗，对需要表面活性物质治疗的患儿，可通过“INSURE”技术(气管插管一表面活性物质一拔管使用持续气道正压(CPAP)避免机械通气。随机试验已证实它可减少机

5、械通气的使用及随后支气管肺发育不良(BPD)等并发症的发生。但是部分严重RDS患儿使用肺表面活性物质及CPAP支持治疗仍发生呼吸衰竭而需要机械通气治疗。以往常频机械通气模式是NRDS主要的呼吸支持方式，常用的通气模式是压力限制时间循环，即通过压力调控潮气量的大小，并且一般的常频呼吸机由于缺乏对潮气量的监测，吸气时间的调整也较为盲目，可因过高的压力和过长的吸气时间致跨肺压和平均气道压增加，导致肺损伤，或导致治疗失败和发生肺气漏、坏死性气管支气管炎、慢性肺疾病(CLD)及早产儿视网膜病变(ROP)等并发症，因此如何减少使用呼吸机

6、引起的并发症是NRDS呼吸机支持治疗的重要课题。目前己引起临床医生的高度重视，亦已有较多研究通过各种方法和手段来降低其发生，包括推荐使用的有降低跨肺压和低潮气量通气、适当的呼气末正压(PEEP)、允许性高碳酸血症、肺表面活性物质的使用和高频通气等。高频振荡通气(HFOV)作为21世纪80年代发展起来的一种新型通气模式，治疗NRDS具有明显的临床疗效。随着国内外NICU的建立和完善，其应用越来越多。它以高频率、低通气压力、低潮气量、低吸入氧分数、双向II硕士学位论文波形形成的气道压力、吸气和呼气均为主动过程、能够在不增气压伤的

7、前提下有效提高氧合，迅速改善缺氧状态，减少NRDS的并发症。迄今对使用HFOV模式是否引起脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化等神经系统的损害危险性增加争议仍较多。与CMV治疗NRDS的效果相比，多数报道否认使用HFOV会增加脑室出血的发生率。也有部分报道称HFOV以几乎恒定的平均气道压限制了颅内静脉回流，间接引起颅内压增高，高频率机械振荡也可传入颅内，使患儿颅内压波动，增加了颅内出血的危险。另外，HFOV治疗早期过度通气会造成低C02血症，脑血流减少，可造成缺血性脑损伤。这些研究主要涉及新生儿，尤其是早产低体重儿，可能与

8、早产极不成熟儿中枢神经发育不成熟有关。同时可能与病情程度、治疗时机、医护人员对呼吸机的熟练程度等多种因素有关。这制约了HFOV在临床的的使用。国内已有很多单位开展了HFOV治疗新生儿呼吸窘迫综合征的研究，但是尚缺乏临床随机对照的较大样本资料。二、研究目的通过常频机械通气与高频振荡通气治疗新