shift试验预示着伊伐布雷定对心力衰竭治疗开始

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1、SHIFT试验预示着伊伐布雷定对心力衰竭治疗开始［关键词］SHIFT试验；伊伐布雷定；心力衰竭［中图分类号］R541.6［文献标识码］A［文章编号］2095-0616(2013)15-23-05流行病学研究和临床试验早期证实，心率和多种心脏病患者的风险强烈相关。心力衰竭和急性心肌梗死患者B-阻滞剂的有益效果至少部分与心率降低有关。伊伐布雷定是心脏窦房结起搏细胞的特异性If离子通道选择性抑制剂。对窦性心律患者降低静息和和运动时心率，而不降低心肌收缩性和房室传导。该药物的开发本质上有助于获得降低心率的效果。SHIFT研究显示，对收缩性心力衰竭、窦性心律以及心率70次/min或以上的患者，

2、在最佳治疗的基础上每分钟降低心率10次导致心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%(P79次/min是全因死亡率、心血管死亡率以及非心血管死亡率有意义的预测因素［12］oINVEST研究老年高血压合并冠心病患者，基线以及随访静息心率增快与不良预后相关［13］。在英国一项研究检查4065例中到严重高血压患者静息心率和预后的关系［14］。平均897d随访，显示心率是全因死亡率、心血管死亡率以及缺血性心脏病死亡率的独立预测因素。随访期间心率的变化较基线和最终心率具有较好的风险预测价值，随访期间心率增加35次/min的患者显示最高的风险。Framingham研究，高血压、冠心病或瓣膜型心

3、脏病患者38年的随访发现静息心率与心力衰竭进展的风险相关［15］o校正其他相关变量后，4年间心力衰竭进展的风险比男性为1.15(P=0.002),女性为1.10(P=0.07)o2病理生理机制心率与心血管预后相关的确切病理生理学机制仍然不清。但是，实验性研究显示心率增快与血管氧化刺激、内皮功能失调以及动脉粥样硬化进展相关［16］。心率增快导致需氧量增加，降低心室功能以及降低心室松弛。心率增快与不良预后相关的建议解释机制包括诱导心肌缺血，促进心律失常，加速动脉粥样硬化进展，心力衰竭收缩力-频率相关性的变化，随着心率的增加心肌细胞产生的收缩力降低(正常心脏时心率增快心肌细胞产生的心肌收缩

4、力增加)。心率减慢降低能量消耗，通过舒张期延长增加心脏血液供应，改善收缩力-频率的相关性以及降低心室负荷［17］。3降低心率临床获益的证据心率增快不仅是风险的标志，也是可以改变的风险因素，降低心率改善预后，尤其心力衰竭，冠心病也高度可能。心力衰竭和急性心肌梗死的B-阻滞剂有益效果长期认为与心率降低有关，至少部分相关。但是直到最近，才清楚心率降低的特异效果，由于B-阻滞剂具有多种药理学效果，所以不可能区分心率降低的效果和其他潜在的保护机制，如抗心律失常效果。特异性降低心率药物伊伐布雷定的开发有助于鉴别出其降低心率的实质效果。伊伐布雷定是心脏窦房结起搏细胞If离子通道抑制剂。药物降低窦性

5、心律患者静息和运动时的心率，但保持心肌收缩力和房室结传导。在动物模型发现多种效果，包括降低缺血性心肌梗死的范围以及改善内皮依赖的血管扩张作用，但是这些效果在人体未明确证实［18］。伊伐布雷定的第一个随机对照研究BEAUTIFUL试验，入组11000例稳定型心绞痛和左室功能不全的患者［19］,87%的患者基线服用B-阻滞剂。总体试验患者，伊伐布雷定治疗未显著影响主要复合终点事件（心血管死亡、急性心肌梗死的住院以及新发或心衰恶化住院）。基线心率70次/min或以上亚组患者，虽然复合终点无显著变化，但确实降低致死性和非致死性心肌梗死（一项二级终点）的风险36%（P=0.001）,提示降低增

6、快的心率确实改善预后。重要的是B-阻滞剂和伊伐布雷定的联合使用具有良好的耐受性。心肌梗死后B-阻滞剂试验的荟萃分析显示，静息心率的降低是临床获益的重要决定因素。随机试验的荟萃回归显示，B-阻滞剂和钙通道阻滞剂对心肌梗死后患者死亡率和非致死性再梗死的有益效果与静息心率降低成比例性的相关［20］o静息心率每降低大约10次/min心源性死亡的相对风险降低约30%（P支持心率减慢重要性的进一步证据来自于SHIFT资料的其后再次分析［26］,显示伊伐布雷定的效果并不因基础B-阻滞剂剂量而发生显著的变化，是0-阻滞剂加伊伐布雷定导致心率减低主要决定预后的效果，而非基础B-阻滞剂剂量。5收缩性心力

7、衰竭减低心率治疗的现状左室收缩功能不全性心力衰竭的治疗在过去的20年得到巨大的改善。包括药物及器械治疗，无疑虽然现代治疗改善了预后，但心力衰竭仍然是对人类生活质量和寿命具有重大影响的严重临床综合征。Fox等［27］发表一篇关于心血管疾病中心率的最新文章，注意到静息心率作为预后因素和可能的治疗靶目标的重要性，但未正式研究；既使提示性证据但未在临床广泛被接受。现在大量证据提示心率为容易测量的指标，应该用于风险分层。现在心率不仅被认为是预后的指标，而且是可治疗的