创伤性膈肌破裂早期诊断及手术方式探讨

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1、创伤性膈肌破裂早期诊断及手术方式探讨韦德康梁旭睿李姿徵(广丙河池市人民医院外一科547000)【摘要】目的总结创伤性膈肌破裂的早期诊断及手术方式。方法对我院2003年8月至2011年7月所收治的56例创伤性膈肌破裂病例进行回顾分析。结果术前确诊48例，经手术探查确诊8例，经胸手术修补38例，经胸、另作腹部切口手术10例，经原开放性伤口扩创修补8例，56例全部治愈。结论创伤性膈肌破裂应提高早期诊断水平，选择适当的手术路径，可缩短手术时间，减少并发症发生。【关键词】膈肌破裂早期诊断手术治疗【中图分类号】R604【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2011)24-0018-1

2、创伤性膈肌破裂常继发膈疝，多合并其他脏器损伤，病性危急，早期易漏诊。我院自2003年8月至2011年7月共收治膈肌破裂56例。全部手术治疗。现分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料木组56例，其中男性38例，女性18例。年龄16—75岁，平均39岁。其中闭合性损伤48例，开放性损伤8例；左侧54例、右侧2例。致伤原因：车祸伤34例，高处落伤8例，胸腹部挤压伤6例，利器伤8例。临床表现：胸闷，气促；胸腹部疼痛，呼吸网难。56例均行胸腹部急诊CT检查，48例CT和x线提示脏器移位，其中有消化道梗阻症状，合并绞窄性肠梗阻10例；8例x线和CT示膈肌平面抬高或模糊。膈肌不规则性裂伤48例

3、，线型裂伤8例。1.2手术治疗木组56例均行急诊手术。其中单经胸路经行膈肌修补38例，经胸、另作腹部切口手术10例，经原开放性伤口扩创修补膈肌8例。开胸后先回纳疝入胸腔内脏器。术中见左侧疝内容物为胃和大网膜38例，其中12例伴脾疝入裂伤；疝内容物为横结肠及大网膜10例，横结肠黑色坏死；奋6例线性裂伤仅有大网膜疝入；48例先经胸部切UI探查。其中10例见疝内容物为横结肠坏死后随即另作腹部切口，行横结肠部分切除；经膈肌裂口进行脾修补术12例。膈肌裂口釆用7号丝线“8”字全层间断缝合，缺损大，不能直接缝合，则用绦纶补片或疝网状补片修补。放置胸腔闭式引流管，根据情况放置腹腔引流管。右侧膈肌

4、裂伤2例，为线型，伴肝破裂，无膈疝，通过扩人膈肌裂口进行肝破裂修补，再修补膈肌。2结果本组术前明确诊断48例，手术中探査确诊8例。本组56例，经手术治疗后全部痊愈出院。3讨论胸部或腹部的损伤均可造成膈肌破裂。创伤性膈肌破裂的发生率占胸腹部创伤的0.8%—1.6%,死亡率为8%—34%［1］。本组56例，无死亡病例。创伤性膈疝的早期诊断是直接影响治愈率的关键［2】。由于急性创伤性膈肌破裂多伴冇严重膈疝，易被血气胸，肋骨骨折、下肺挫裂伤的症状所掩盖或混淆，特别是合并颅脑外伤、腹腔器官挫裂伤，失血性休克等。其病情多为严重而复杂，早期误诊率较高，王晓东等报道创伤性膈肌破裂误诊率32%—43

5、%［3］。本组漏诊误诊6例，误诊率14%。术前确诊靠胸部CT、X线检查。笔者认为有胸腹部损伤者出现下列情况应考虑创伤性膈肌破裂的存在，并可早期诊断膈肌破裂:①胸腹伤后呼吸闲难，患侧呼吸音减弱或消失不能用血气胸解释，或患侧闻及肠呜咅。②上腹部、下胸部的锐器伤的伤口往膈肌方向。或下胸部伤U奋大网膜或肠管脱出。③胸部损伤者出现剧烈腹痛，腹膜刺激征和肠梗阻表现。④X线片示胸腔内有胃泡、肠管和脏器阴影，膈肌抬高或上缘不清。⑤CT和B超检査能明确肝、脾、胃、肠、膈肌、胸腹部积气和积血、心包填塞情况。以判断腹腔器官是否疝入胸腔而诊断膈肌破裂。⑥胸腔镜探查可肉眼观察膈肌破裂、膈疝及胸部外伤情况，诊

6、断阳性率100%［4］。并冋吋清除积血，辅助小切口修补肺裂伤及膈肌裂口。创伤性膈肌破裂一经确诊，无论膈肌破U大小应手术治疗［5］。若有腹腔器官疝入，随病程进展有绞窄坏死可能，并影响呼吸循环功能。术前积极纠正休克，合并血气胸者及时行胸腔闭式引流，优先处理合并的脑外伤，大出血等。有心肺受压迫者，抗休克与手术同时进行。我们认为手术入路均以经胸最佳。经胸能充分地了解胸腔内脏器损伤情况而进行有效治疗。对复杂严重的膈肌破裂能在直视下，术野显露充分情况下，便于操作。特别是膈肌缺损大，需植入补片者可缩短手术吋间，修补可靠。并可通过膈肌裂U探查腹腔脏器，甚至可通过扩大膈肌裂U进行腹腔脏器修补、切除。

7、在胸部切U的基础上，根据疝内容的部位加做相应的腹部切口，使显露更具针对性［6】。若术中发现有肠绞窄坏死，则另行腹部切U作肠部分切除、吻合。尽量不作胸腹联合切口，以免损伤肋弓而降低受伤胸廓的稳定性，同吋可减少肋软骨炎的发生［7】。对于破裂膈肌，大多数可用“7”号丝线“8”字间断直接全层缝合，如膈肌损伤靠近胸壁，可采用跨肋缝合法，将膈肌裂U的内侧缘间断褥式缝合于比原来高1一2肋的肋间肌上；裂伤范围大吋，可直接缝合到相应的肋骨上［8】。对于缺损较大者，往往需植入补片，可将补